È stato dimostrato che basse dose di ACE-I hanno la stessa efficacia di dosi maggiori nel ridurre la pressione sanguigna, ma durata di azione più breve tale da non esercitare efficacia terapeutica per buona parte del giorno (Taddei S,et al. 2011) [1]. Non è noto, invece, se analogo comportamento si verifica anche per l’effetto antiproteinurico (Liffert V. et al 2005) [2] (full text) In questo studio prospettico, abbiamo valutato le variazioni della risposta antiproteinurica nell'arco della giornata dopo una singola somministrazione di ramipril al dosaggio di 2,5 e 10 mg.
Tra il 1° gennaio e il 1° settembre 2012 abbiamo arruolato 11 pazienti normotesi con proteinuria tra 1 e 3 grammi/die, con un filtrato glomerulare (GFR )> 30 ml / min. I pazienti dovevano essere in wash-out da farmaci antiangiotensina e da agenti immunosoppressivi da almeno 3 mesi. Al momento dell'arruolamento, i partecipanti hanno eseguito nell’arco della stessa giornata, tre raccolte urinarie consecutive (08:00-14:00, 14:00-20.00, 20.00-08:00 del giorno successivo), su cui venivano dosate proteinuria (Pu) e creatininuria (Cu) (controllo basale). Successivamente, una singola dose di ramipril 2,5 mg veniva somministrata alle 8.00 del mattino per 10 giorni. All’11° giorno la dose veniva aumentata a 10 mg per ulteriori 10 giorni. In decima e ventesima giornata si ripetevano le raccolte urinarie per il dosaggio di proteinuria e creatininuria con le stesse modalità del prelievo basale. Il nostro studio è stato approvato dal comitato etico locale, e tutti i partecipanti hanno dato consenso informato scritto. L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando PASW Statistics 18; il livello di significatività è stato fissato a valori di p <0,05.
Undici pazienti (3 donne) soddisfacevano i criteri di inclusione, venivano arruolati e completavano correttamente lo studio. La terapia con ACE-I è stata ben tollerata ad entrambi i dosaggi impiegati, senza significative variazioni della pressione arteriosa, del GFR o del potassio plasmatico. Il GFR medio al momento dell'arruolamento era 46.3 ± 16.6 ml/min, età media 55 ± 19 anni. Nella prima parte dello studio (wash-out), il rapporto Pu/Cu si è mantenuto abbastanza stabile durante le 24 ore, senza alcuna differenza significativa tra i tre prelievi consecutivi (Figura 1). Dopo la somministrazione di ramipril 2,5 mg /die, è stata osservata una riduzione non significativa del rapporto Pu/Cu durante le tre raccolte delle 24 ore. Al contrario, dopo la somministrazione di ramipril 10 mg/die, abbiamo osservato una significativa riduzione del rapporto Pu/Cu, ma i livelli serali e notturni erano significativamente inferiori rispetto a quelli del mattino (p = 0,048 e 0,032, rispettivamente).
I nostri risultati evidenziano che l’entità dell’effetto antiproteinurico degli ACE-I, a differenza di quanto osservato in precedenti studi per l’effetto antiipertensivo, è dose dipendente, ma diviene significativo solo dopo la sesta ora dalla somministrazione, e non si protrae oltre le 24 ore. Questi dati suggeriscono che per ottenere un effetto antiproteinurico che copra le 24 ore, sia consigliabile somministrare il farmaco a dosaggi maggiori ed in due dosi giornaliere.
[1] Taddei S, Bruno RM, Ghiadoni L et al. The correct administration of antihypertensive drugs according to the principles of clinical pharmacology. American journal of cardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions 2011;11(1):13-20
[2] Vogt L, Navis G, de Zeeuw D et al. Individual titration for maximal blockade of the renin-angiotensin system in proteinuric patients: a feasible strategy? Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005 Mar;16 Suppl 1:S53-7 (full text)
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