La SAR è una delle più comuni cause di ipertensione arteriosa secondaria dell’adulto e responsabile fino al 14% dei casi di insufficienza renale cronica terminale (Scoble JE) [1]. La sua frequenza varia a seconda della popolazione presa in considerazione, si tratta infatti di una patologia poco usuale nella popolazione generale la cui prevalenza può arrivare al 6% nei pazienti ipertesi (Simon N) [2] e sembra superare il 20% in pazienti selezionati quali quelli sottoposti a coronarografia (Rihal CS) [3]. Dal punto di vista clinico la sua presenza è suggerita dalle seguenti condizioni: ipertensione di nuova insorgenza dopo i 55 anni, ipertensione refrattaria o resistente alla terapia medica, sviluppo di insufficienza renale dopo utilizzo di ACE-inibitori o ARB, asimmetria dei volumi renali, presenza di ipertensione associata ad aterosclerosi in altre sedi (White CJ) [4] (full text). L'incidenza della SAR sta aumentando in relazione all’invecchiamento della popolazione generale e all'aumentata diffusione della malattia aterosclerotica (Rosenfiled K) [5], tuttavia, nonostante il progresso delle tecniche diagnostiche, non sempre viene ricercata nel paziente iperteso anche perché non sono univoche le indicazioni al trattamento e i suoi benefici (de Leeuw PW) [6].
Descriviamo il caso di una paziente affetta da insufficienza renale acuta sottoposta a trattamento dialitico per due mesi con recupero della funzione renale dopo rivascolarizzazione percutanea dell’arteria renale destra. Si tratta di una donna di 72 anni, severamente ipertesa, dislipidemica, fumatrice, sottoposta a pregresso by-pass iliaco-femorale bilaterale, con creatininemia oscillante tra 1.2-1.3 mg%. La paziente veniva ricoverata in quadro di anuria, edema polmonare e insufficienza mitralica severa, quest'ultima sottoposta a plastica mitralica. Durante il ricovero l'ipertensione arteriosa risultava di difficile controllo nonostante l’utilizzo di trattamento polifarmacologico (furosemide, amlodipina, ramipril, clonidina, bisoprololo), la persistente oligoanuria rendeva inoltre necessario avviare il trattamento dialitico. Dopo due mesi la paziente veniva trasferita presso la nostra struttura ospedaliera. Sulla base della storia clinica veniva eseguito un Ecodoppler renale che descriveva la presenza di stenosi bilaterale dell’arteria renale. L’Angio-TC dell’addome eseguita successivamente documentava atrofia del rene sinistro con arteria renale non visualizzabile e rene destro di normali dimensioni con debole e segmentaria impregnazione di mdc associata a stenosi serrata dell’arteria renale destra a 5 mm dall’emergenza dell’aorta.
La paziente veniva sottoposta per via percutanea ad angioplastica e posizionamento di due stent autoespansibili embricati (Boston Express) di 6 mm e 5 mm di diametro nell’arteria renale destra (Figura 1 e Figura 2). Nelle ore immediatamente successive alla procedura si assisteva a sblocco diuretico e progressivo miglioramento dei ritentivi renali con possibilità di svezzamento dalla dialisi. A distanza di quattro mesi il recupero funzionale viene mantenuto (creatininemia 0.85 mg%, eGFR CKD-EPI 68 ml/min) e si associa ad un buon controllo pressorio con amlodipina, ramipril e bisoprololo.
La SAR va ricercata nei pazienti adulti con fattori di rischio per aterosclerosi e affetti da ipertensione arteriosa di difficile controllo. In casi selezionati la rivascolarizzazione di un’arteria renale occlusa può avere successo anche dopo prolungati periodi di ischemia, in tale evenienza i circoli collaterali sono fondamentali nel preservare il parenchima.
[1] Scoble JE, Maher ER, Hamilton G et al. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairment--a case for treatment. Clinical nephrology 1989 Mar;31(3):119-22
[2] Simon N, Franklin SS, Bleifer KH et al. Clinical characteristics of renovascular hypertension. JAMA : the journal of the American Medical Association 1972 May 29;220(9):1209-18
[3] Rihal CS, Textor SC, Breen JF et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic 2002 Apr;77(4):309-16
[4] White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ et al. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006 Oct 24;114(17):1892-5 (full text)
[5] Rosenfield K, Jaff MR An 82-year-old woman with worsening hypertension: review of renal artery stenosis. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008 Nov 5;300(17):2036-44
[6] de Leeuw PW, Postma CT, Kroon AA et al. Treatment of atherosclerotic renal artery stenosis: time for a new approach. JAMA : the journal of the American Medical Association 2013 Feb 20;309(7):663-4
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