La terapia della sindrome nefrosica idiopatica (ISN) è spesso inficiata da refrattarietà e recidive. La maggior parte dei pazienti risponde alla terapia steroidea con una remissione nel 95% dei casi, molti però (40%) sviluppano cortico-dipendenza con la necessità di trattamenti prolungati che espongono il paziente al rischio di numerosi effetti collaterali tra i quali la nefrotossicità. Il rituximab (anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20) è emerso come nuova opzione terapeutica e molti studi hanno confermato buoni tassi di remissione parziale o completa sia nelle sindromi nefrosiche steroido-dipendenti che in quelle cortico-resistenti (1, 2, 3, 4). Questo dato supporta l’idea di un’implicazione dei linfociti B nella patogenesi della malattia. Lavori recenti hanno avvalorato l’efficacia di questo trattamento soprattutto nelle SN ad esordio in età adulta (5), resta invece ancora da dimostrare la reale validità nelle SN esordite in età pediatrica in quanto i dati disponibili sono ancora scarsi e preliminari.
Abbiamo trattato con singola dose di Rituximab (375 mg/m2) 8 pazienti (7 maschi e 1 femmina, età media 21 anni) affetti da ISN cortico ed anticalcineurina dipendente esordita in età pediatrica con multiple recidive. Cinque pazienti avevano glomerulosclerosi focale e segmentaria (GSFS) da 18.6± 5.2 anni (età media di insorgenza 4.2 ± 1.9 anni), 3 MCD da 18 ± 2 anni (età media di insorgenza 2.3 ± 0.5 anni). Prima del trattamento con Rituximab 5 pazienti erano trattati con prednisone/ciclosporina; 2 con ciclosporina; 1 con Tacrolimus/prednisone. La proteinuria era pari a 2.2 g/die in 1 paziente, negativa negli altri. Il trattamento con steroide veniva sospeso nel corso di 6 mesi successivi all’infusione di Rituximab, successivamente si procedeva alla sospensione dell’immunosoppressore.
Cinque pazienti in terapia con prednisone e ciclosporina (4 affetti da GSFS, 1 da MCD) andavano incontro a recidiva di ISN entro 12 mesi dal Rituximab. 1 recidivava a distanza di 12 mesi dal trattamento (dopo 2 mesi dalla sospensione della ciclosporina), dopo 18 mesi nuova recidiva in corso di ciclosporina; 1 recidivava a distanza di 11 mesi (in corso di ciclosporina, dopo 6 mesi dalla sospensione dello sterodie), dopo 9 mesi relapse in corso di sola ciclosporina; 1 recidivava a distanza di 11 mesi (in corso di ciclosporina, dopo 7 mesi dalla sospensione dello steroide), dopo altri 12 mesi nuova recidiva in corso di ciclosporina; 1 recidivava a distanza di 9 mesi (in corso di ciclosporina dopo 6 mesi dalla sospensione dello steroide); 1 non ha mai ottenuto una remissione completa (proteinuria costantemente di 1gr/die). Dei 2 pazienti in terapia con sola ciclosporina prima del Rituximab: 1 (affetto da MCD) recidivava dopo 30 mesi dal trattamento (dopo 24 mesi dalla sospensione della ciclosporina) in corso di episodio di infezione delle alte vie aeree ed andava incontro a remissione spontanea in 2 settimane; l’altro (affetto da GSFS) ha sospeso l’infusione dopo pochi minuti per reazione avversa. Il paziente trattato con tacrolimus e steroide ha sospeso entrambi i farmaci dopo 12 mesi dal trattamento e ad oggi non ha avuto recidive.
Negli adulti con ISN cortico ed anticalcineurina dipendente esordita in età pediatrica, il trattamento con Rituximab può consentire la sospensione della terapia con steroide ed immunosoppressori. Tuttavia, la malattia mantiene le caratteristiche di dipendenza dai farmaci e solo un minoranza di pazienti mantiene nel tempo una remissione completa.
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