La localizzazione renale secondaria a malattie linfoproliferative è un evenienza relativamente frequente. Studi autoptici hanno evidenziato che percentuali variabili tra il 30 ed il 70% di pazienti deceduti per linfoma non-Hodkin presentano un coinvolgimento renale (Omer HA, 2007) [1] (Da’as N, 2001 [2]) (Kandel LB, 1987 [3]). Più raro è il linfoma renale primitivo (LRP) (Barreto F, 2006 [4]) (Okuno SH, 1995 [5]). Una recente review riporta poco meno di un centinaio di casi descritti (Besso L, 2010 [6]). Il LRP colpisce prevalentemente i maschi adulti potendo interessare sia le donne che i bambini (Porcaro AB, 2002 [7]). In genere è monolaterale raramente è bilaterale (Ahmad AH, 2005). Il LRP bilaterale è una malattia considerata fino ad alcuni anni fa fatale, con una mortalità entro il primo anno del 75% (Barreto F, 2006 [4]. Le cause della gravità della prognosi sarebbero riconducibili alla rapida diffusione forse favorita dal ritardo diagnostico (Besso L, 2010 [6]).
In questo studio riportiamo un caso di una cinquantatreenne giunta alla nostra osservazione nel Gennaio 2011 per colica renale. In anamnesi un episodio di colica renale con espuslsione di un piccolo calcolo in giovane età. L'ecografia mostrava delle formazioni lobulari renali di dubbia interpretazione (figura 1) che indirizzavano alla TAC con contrasto. Gli esami serici mostravano: creatinina 1.8, urea 75, FG 35 ml/m, Hb 11, GB 8500, LDH 369, Albumina 2.8, Beta-2-micro 3.27, D-Dimeri 2873, Marker neoplastici e virali epatici (HBV, HCV e HIV) negativi. Proteinuria 0.3 g/24 ore. La TAC mostrava, in assenza di linfoadenomegalie, reni di aspetto globoso e di volume lievemente aumentato; con multiple aree tondeggianti ipodense che in fase contrastografica presentavano uno scarso enanchement distinguendosi in modo netto dal restante parenchima renale, che assumeva pertanto un aspetto a «macchie di leopardo» (figura 2). La paziente veniva sottoposta a biopsia renale che evidenziava “parenchima renale in gran parte occupato da infiltrato di elementi ad abito linfoide, di piccola e media taglia, fittamente stipati con compressione delle strutture tubulari” (figura 3). L’immunofluorescenza era negativa. Successivamente si eseguiva la biopsia osteomidlollare che escludeva infiltrazione linfomatosa. La diagnosi istologica era “Linfoma non Hodgkin a cellule B Stadio IV”, la diagnosi clinica di “Linfoma Renale bilaterale primitivo(LRB)”. La paziente veniva sottoposta a N. 6 cicli di chemioterapia con il Protocollo R-CHOP-21 (rituximab - endoxan, adriblastina, vincristina, prendnisone), l’ultimo dei quali praticato nell’agosto 2011. La pt attualmente è in follow up ematologico e nefrologico. La prima TAC di controllo, ottobre 2011 mostrava una completa regressione delle lesioni infiltranti. Nella figura 4 il confronto fra la TC pre e post trattamento evidenzia la completa regressione degli infiltrati linfomatosi. Tale reperto è stato confermato in altre due TAC eseguite nel febbraio e ottobre 2012. Gli ultimi esami ematochimici dell’agostto 2013 mostravano: creatininemia 1.1 mg/dl, azotemia 40 mg/dl, proteinuria assente. Attualmente la pt è asintomatica, con una modesta ipertensione arteriosa ed è in trattamento con un ACE inibitore.
Il LRP bilaterale era considerata una patologia molto grave, con prognosi peggiore rispetto ad altre forme di linfoma a classica localizzazione, con mortalità ad un anno del 75% (Barreto F, 2006 [4]) (Besso L, 2010 [6]) (Porcaro AB, 2002 [7]). Il ritardo della diagnosi, dovuto alla anomala localizzazione del linfoma ed alla aspecificità dei sintomi (in alcuni casi, come il nostro può manifestarsi solo con anomalie urinarie e insufficienza renale al III stadio), è considerata una delle possibile cause della prognosi infausta del LRP. Il buon esito del caso descritto, dopo un follow up di 24 mesi, si associa ad analoghe esperienze di altri autori (Sawa N, 2007 [8]) (Vázquez Alonso F, 2009 [9]) che hanno utilizzato il nostro stesso protocollo terapeutico. Il protocollo R-CHOP è stato ampiamente validato nel trattamento del linfoma B diffuso a grandi cellule (DLBCL). In uno studio randomizzato controllato alcuni autori hanno dimostrato la superiorità del protocollo R-CHOP rispetto al protocollo CHOP classico (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone), rilevando che l’aggiunta del Rituximab alla chemioterapia classica migliorava notevolmente la prognosi del linfoma B diffuso a grandi cellule (DLBCL): la sopravvivenza a 10 anni libera da progressione era del 36,5%, rispetto al 20% con la sola CHOP, e la sopravvivenza globale a 10 anni era pari al 43,5% rispetto al 27,6% (Coiffier B, 2010 [10]). Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti è refrattaria alla terapia o presenta recidive a breve termine del DLBCL (Karlin L, 2013 [11]). Il raggiungimento in prima linea della remissione completa è di grande importanza, soprattutto nei pazienti giovani e in forma. Appare fondamentale che i pazienti pervengano tempestivamente alla diagnosi, nelle migliori condizioni possibili onde poter sfruttare tutte le possibilità terapeutiche. Non è certo se una terapia di mantenimento con retuximab dopo R-CHOP, possa migliorare la prognosi del DLBCL (Michallet AS, 2012 [12]). Risultati uncoraggianti sono emersi da uno studio che ha confrontato il protocollo R-CHOP con il protocollo di “Intensified chemotherapy” R-ACVBP (rituximab, doxorubicina, ciclofosfamide, vindesina, bleomicina e prednisone) ottenendo un miglioramento dei risultati a breve termine, pur con un aumento delle complicanze in particolare quelle ematologiche (Récher C, 2011 [13]).
IL LRP, sia monolaterale che bilaterale, è un entità clinica ben definita che in passato aveva una prognosi molto severa. I progressi della chemioterapia in campo oncoematologico nella cura del DLBCL, in particolare da quando è stato aggiunto il retuximab, hanno probabilmente migliorato la prognosi anche del LRP come dimostrato dal nostro caso e da altre esperienze analoghe. Non è escluso che il ricorso rapido alla biopsia renale in presenza di masse renali di dubbia interpretazione alla TC ed in assenza di localizzazioni extra-renali del linfoma possa migliorare la prognosi determinando un ricorso tempestivo alla terapia.
[1] Omer HA, Hussein MR. Primary renal lymphoma. Nephrology (Carlton) 2007; 12: 314-5. 3.
[2] Da’as N, Polliack A, Cohen Y, et al. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin’s lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients.Eur J Haematol 2001; 67: 158-64
[3] Kandel LB, McCullough DL, Harrison LH, Woodruff RD, Ahl ET Jr, Munitz HA. Primary renal lymphoma. Does it exist? Cancer. 1987 Aug 1;60(3):386-91.
[4] Barreto F, Dall`oglio MF, Srougi M. Renal lym¬phoma. Atypical presentation of a renal tumor. Int Braz J Urol. 2006 Mar-Apr; 32.
[5] Okuno SH, Hoyer JD, Ristow K, et al. Primary re¬nal non-Hodgkin’s lymphoma. An unusual extra¬nodal site. Cancer. 1995 May 1; 75 (9): 2258-61
[6] Besso L, Quercia AD, Germana Daidola G, et al. Lymphomatous renal involvement . G Ital Nefrol 2010; 27 (S50): S34-S39.
[7] Porcaro AB, Dámico A, Novella G, et al. Primary lymphoma of the kidney. Report of a case and up¬date of the literature. Arch Ital Urol Androl. 2002 Mar; 74 (1): 44-7.
[8] Sawa N, Ubara Y, Katori H, Hoshino J, Suwabe T, Tagami T, Takemoto F, Miyakoshi S, Taniguchi S, Ohashi K, Takaichi K. Intern Med. 2007;46(10):657-62. Epub 2007 May 24.
[9] Vázquez Alonso F, Sánchez Ramos C, Vicente Prados FJ, et al. Primary renal lymphoma: report of three new cases and literature review. Arch Esp Urol. 2009 Jul;62(6)
[10] Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, et al. Blood. 2010 Sep 23;116(12):2040-5. doi: 10.1182/blood-2010-03-276246. Epub 2010 Jun 14. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte.
[11] Karlin L, Coiffier B. Improving survival and preventing recurrence of diffuse large B-cell lymphoma in younger patients: current strategies and future directions. Onco Targets Ther. 2013 Mar 31;6:289-96.
[12] Michallet AS, Lebras L, Coiffier B. Maintenance therapy in diffuse large B-cell lymphoma. Curr Opin Oncol. 2012 Sep;24(5):461-5.
[13] Récher C, Coiffier B, Haioun C, et al. Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial. Lancet. 2011 Nov 26;378(9806):1858-67. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61040-4
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