Introduzione

Le infezioni rappresentano  una temibile complicanza del trapianto di rene essendo responsabili di una ridotta sopravvivenza dell’organo e del paziente (Calvino J  1999, [1] [1], Karuthu S 2012 [2] [2]). Nella maggior parte dei casi l'eziologia è batterica, meno frequentemente virale e micotica. Le micosi rappresentano il 5% di tutte le infezioni e i principali agenti responsabili sono la Candida Species (CS) (53%) e l'Aspergillus (19%) (Pappas PG 2010 [3] (full text), Van Thiel DH 2012 [4] (full text)). Nelle infezioni da CS a coinvolgimento vascolare (CV) l'anastomosi viene raggiunta per contiguità o per via ematica tramite i vasa vasorum (Taksin L 2008 [5], Laouad I 2005 [6]). Il CV si manifesta precocemente come rottura dell’anastomosi oppure tardivamente come pseudoaneurisma (PA) e/o aneurisma dell'asse iliaco-renale. Riportiamo l'esperienza del Centro Trapianti dell'Ospedale Regionale Ca' Foncello di Treviso con i casi osservati di CV da CS.

Casistica e metodi

Nel periodo compreso tra il 27/03/1977 ed il 31/12/2012 sono stati eseguiti 1251 trapianti di rene in pazienti adulti. Complessivamente sono stati osservate 7 infezioni da CS: 1 peritonite, 2 urosepsi, 1 infezione delle vie urinarie e 3 con CV. Le caratteristiche cliniche-microbiologiche dei 3 pazienti con CV sono riassunte in tabella (figura 1).

Casi clinici

Caso n. 1

Paziente di 38 anni di sesso femminile, uremica da pielonefrite cronica.  A distanza di 6 anni dal primo trapianto di rene fallito per rigetto cronico, veniva sottoposta a retrapianto da cadavere con immediata ripresa della funzionalità renale e dimissione in 20° giornata. Lo schema immunsoppressivo prescritto era il seguente: ATG, Metilprednisolone (MP), Micofenolato mofetil (MMF), Tacrolimus (FK). In 43°giornata la paziente giungeva in reparto per improvvisa comparsa di dolore ed edema all’arto inferiore sinistro, ipotensione arteriosa, insufficienza renale acuta (IRA), anemizzazione. All’ecografia addominale (figura 2) e ad una successiva Angio-TAC (figura 3) si riscontrava uno PA in fase di rottura localizzato a livello dell'anastomosi arteriosa iliaco-renale, con vasto ematoma retroperitoneale. Si procedeva ad espianto ed a ricostruzione protesica  dell’asse iliaco esterno. Poichè l'esame colturale della parete vascolare risultava positivo per Candida parapsilosis veniva prescritta terapia con Fluconazolo protratta per 3 mesi. L'esame istologico dell'arteria renale confermava la presenza di ife fungine (figura 4), assenti nel parenchima del graft. La paziente è stata sottoposta con successo al terzo trapianto a distanza di 30 mesi dall'evento acuto. 

Caso n. 2

Paziente maschio di  65 anni, con uremia da reni policistici, sottoposto a doppio trapianto di rene con il seguente schema immunossopressivo: Basiliximab, MP, MMF, FK. In 10° giornata, per il riscontro di CA all’esame colturale dei drenaggi perirenali veniva prescritta terapia antimicotica dapprima con Fluconazolo e quindi con caspofungin per candidemia. In 22° giornata, in assenza di segni clinici, si eseguiva un’ecografia renale di controllo del graft con evidenza di uno PA dell’arteria renale sinistra (figura 5) confermato ad una successiva Angio-TC (figura 6) che dimostrava, inoltre, una raccolta corpuscolata perirenale di 8 cm. Il paziente veniva sottoposto ad espianto del rene sinistro con sospensione del MMF. L’esame istologico del graft evidenziava steatonecrosi infiammatoria del tessuto adiposo perirenale con infarcimento emorragico e focolai suppurativi, trombosi dell'arteria principale e dei vasi ilari, flogosi  perivascolare a carattere sempre suppurativo in assenza di microorganismi. A livello  parenchimale si riscontrava la presenza di  focali infiltrati infiammatori interstiziali. L'esame colturale di un campione del peduncolo vascolare risultava successivamente positivo per CA. In 29°giornata veniva eseguita una biopsia del rene superstite per peggioramento della funzione renale. L’esame istologico evidenziava segni di tossicità acuta da inibitori della calcineurina in assenza di rigetto ed una positività focale per C4d. In base a tale referto si inseriva in terapia la rapamicina con sospensione dell'FK. Tutti i successivi esami colturali per Candida risultavano negativi per cui il paziente veniva dimesso dopo 40 giorni di terapia antimicotica. Ad un mese dall'espianto, veniva ricoverato per edema doloroso all'arto inferiore destro,omolaterale al rene  superstite. La TC evidenziava la dislocazione dell’arteria iliaca esterna ed una trombosi  della vena iliaca comune determinate da una vasta raccolta corpuscolata perirenale immediatamente drenata. L’esame colturale del liquido di drenaggio risultava positivo per Morganella Morganii. Nei giorni successivi si assisteva ad un progressivo peggioramento funzionale renale con oligo-anuria. All'ecografia si evidenziava una trombosi dell'arteria renale e assente vascolarizzazione parenchimale per cui i chirurghi procedevano ad espianto del rene destro. Per il riscontro di un'emocoltura positiva per CA si iniziava terapia con Anidulanfungina. All’esame istologico del rene espiantato si riscontravano estesi focolai di necrosi ischemica del parenchima, infiltrati infiammatori interstiziali  granulocitari, glomerulite e arterite granulocitaria dei vasi di medio calibro, trombosi dei vasi arteriosi ilari con presenza di ife e spore fungine. L’esame colturale dell’arteria renale risultava positivo per CA. Nei giorni successivi il paziente presentava comparsa improvvisa di dolore  in fossa iliaca destra seguito da shock emorragico. L’angio-TC evidenziava un voluminoso ematoma retroperitoneale rifornito da uno PA fessurato di 10 mm, originato in sede di sutura dell' arteria iliaca esterna destra. I chirurghi vascolari confezionavano un cross-over femoro-femorale con safena autologa e legatura dell'arteria iliaca esterna destra. La terapia antimicotica veniva proseguita per altri 45 giorni ed il paziente veniva dimesso in trattamento emodialitico periodico.  

Caso n. 3

Paziente maschio di 24 anni, con  uremia da Sindrome di Alport. Dopo 30 mesi di trattamento emodialitico veniva sottoposto a trapianto di rene da cadavere con il seguente schema immunosoppressivo: MP, MMF e FK. Il decorso post-operatorio era caratterizzato da una "delayed graft function (DGF)". Poichè l'ecografia renale di controllo in 5° giornata evidenziava una vascolarizzazione armonicamente rappresentata con IR 0.80, pervietà dei grossi vasi in assenza di dilatazione delle vie escretrici e di raccolte perirenali si procedeva a biopsia renale con riscontro di minime alterazioni quali aspetti di atrofia tubulare e modesti infiltrati infiammatori interstiziali. Sempre in 5°giornata veniva prescritta terapia con Fluconazolo per l'isolamento di CA nel liquido di Collins. In 8°giornata il paziente sviluppava un quadro di addome acuto con  shock emorragico conseguente ad una parziale deiscenza dell’anastomosi venosa evidenziata alla TC. Il tentativo di salvataggio chirurgico del graft veniva vanificato dalla marcata fragilità dei vasi per cui  si   procedeva all' espianto. L'esame istologico del graft evidenziava una vasculite micotica dei grossi vasi arteriosi e venosi dell'ilo, necrosi tubulare acuta parenchimale in assenza di rigetto. In 14° giornata, il paziente si complicava con una recidiva di addome acuto determinato dalla lacerazione della parete dell'arteria iliaca esterna sede di pregressa anastomosi. Il chirurgo eseguiva quindi una resezione del tratto malacico con innesto di pacth di safena autologa. L'esame istologico della parete arteriosa confermava  un'arterite necrotizzante micotica. In 17° giornata, per riscontro di candidemia il Caspofungin veniva associato al Fluconazolo. In 29° giornata, per la lacerazione del patch iliaco, i chirughi vascolari allestivano un cross-over femorale sinistro-destro con safena autologa e legatura dell’arteria iliaca esterna. Per la conferma  istologica di arterite micotica e la positività’colturale del catetere di drenaggio addominale per CA l'infettivologo consigliava terapia con flucitosina. Il paziente veniva dimesso dopo 2 mesi dal trapianto con terapia prolungata a base di Fluconazolo. 

In nessuno dei tre casi riportati sono state documentate colonizzazioni micotiche in altri distretti.

Conclusioni

In accordo con i dati della letteratura (Leonardou P 2012 [7] (full text), (Silveira FP 2013 [8]); i casi da noi osservati confermano che il CV da CS rappresenta una complicanza del trapianto di rene ad insorgenza per lo più precoce e rara; l'incidenza delle infezioni sistemiche micotiche è risultata pari a 0.55% (7/1251 pazienti), di cui il 43% a localizzazione vascolare (3/7 pazienti). In 2 pazienti si è sviluppato uno PA, nel terzo si è avuta una deiscenza dell'anastomosi iliaco-renale. In 2 casi la sintomatologia d'esordio è stata acuta, con shock emorragico, nel restante il riscontro ultrasonografico di PA è avvenuto in assenza di manifestazioni cliniche. La terapia antimicotica non ha permesso di salvaguardare il graft rendendo necessario l'espianto in tutti i pazienti. In conclusione, l'isolamento di CS dalle culture di liquidi biologici e dai drenaggi induce ad uno stretto monitoraggio clinico- strumentale del graft. La terapia antimicotica, spesso inefficace nell'evitare la perdita del trapianto, va protratta dopo l'espianto per scongiurare colonizzazioni micotiche in altri distretti.