Negli ultimi anni si sta sviluppando un interesse sempre crescente verso gli aspetti non immunologici del trapianto renale per il loro impatto sull’outcome del trapianto stesso. In fase post-operatoria un ruolo rilevante appartiene alle possibili complicanze emodinamiche, associate ad un aumentato rischio di DGF che influenza la sopravvivenza a lungo termine del graft (Jushinskis J 2009 [1]). Tra queste ha un possibile ruolo la fibrillazione atriale post-operatoria (POAF), che si associa ad aumentato tempo di ospedalizzazione, maggiore mortalità intra-ospedaliera, complicanze come tromboembolia e instabilità emodinamica.
Finalità del presente studio retrospettivo, su pazienti trapiantati di rene, sono state: 1) determinare la prevalenza di POAF nei trapiantati di rene, 2) individuare possibili fattori predittivi di POAF al fine di verificare la possibilità di stratificarne il rischio nei pazienti candidati a trapianto.
Abbiamo valutato 304 pazienti sottoposti a trapianto di rene e fegato-rene tra gennaio 2005 e dicembre 2008 nel Centro Trapianti del Policlinico S. Orsola di Bologna. Pazienti con e senza POAF sono stati confrontati su dati clinici, laboratoristici e strumentali. È stato inoltre calcolato per ogni paziente il CHA2DS2 - VASC score [Cardiac failure, Hypertension, Age ≥ 75 (2 punti), Diabetes, Stroke (2 punti), Vascular disease, Age 65-74, Sex (1 punto per il sesso femminile)], originariamente ideato per la valutazione del rischio tromboembolico e la gestione terapeutica dei pazienti con FA cronica, ma recentemente proposto in letteratura per prevedere nuova insorgenza di FA (Chao TF, 2012) [2] e ospedalizzazione dopo episodi di FA o flutter (Naccaralli GV, 2012) [3]. Oltre allo score originale è stato calcolato uno score modificato (CHA2DS2-VASC_NQ) adattato alle caratteristiche della popolazione esaminata.
- Nel nostro studio l'incidenza di POAF nei trapiantati è risultata 8.2% (Fig. 2), maggiore di quella riportata per altri interventi di chirurgia non-cardiotoracica (Sohn GH, 2009) [4] (full text) (Christians KK [5], 2001), ma simile a quella nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (Burris JM, 2010) [6] (Brathwaite D, 1998) [7].
- L'età è il maggiore fattore di rischio per POAF sia nell’analisi univariata che multivariata. In particolare il rischio appare aumentato sopra i 53 anni, un’età inferiore a quei 60 anni considerati abitualmente nelle linee guida come l'età in cui il rischio cresce. Una anamnesi positiva per FA è risultata correlata con l’insorgenza di POAF solo nell’analisi univariata, mentre una storia di infarto miocardico è apparsa predittiva di POAF sia nell’analisi univariata che multivariata. Questo sottolinea l'importanza di una accurata valutazione cardiaca nei candidati al trapianto renale. (Figura 3 - 4).
- L’incidenza di POAF è apparsa più alta nei pazienti sottoposti a trapianto combinato fegato-rene (20%) rispetto a trapiantati di solo rene (6 %). Una possibile spiegazione è che le condizioni cliniche di partenza dei candidati a trapianto combinato sono più severe. In letteratura è riportato un tasso di sopravvivenza più basso durante i primi tre mesi post-operatori nei trapiantati di rene-fegato rispetto ai trapiantati di solo rene e questo risultato sembra essere correlato alla gravità delle condizioni pretrapianto di questi pazienti (Fong TL, 2003) [8].
- La popolazione trapiantata presenta un rischio maggiore di insorgenza di FA ad età significativamente minori di quelle considerate nel CHA2DS2-VASC originale. Abbiamo pertanto sviluppato una versione modificata utilizzando cut-off di età più basse (Figura 1). Il CHA2DS2-VASC_NQ ha dato risultati migliori nei trapiantati rispetto allo score originale e sembra utile per stratificare il rischio di POAF in questi pazienti (Figura 5). Poichè nel post-trapianto possono subentrare ulteriori fattori (alterazioni elettrolitiche, necessità di emodialisi, etc) che aumentano il rischio di instabilità emodinamica, identificare precocemente i pazienti a rischio è necessario per poter tempestivamente mettere in atto eventuali strategie preventive ed un appropriato follow-up cardiologico.
[1] Jushinskis J, Trushkov S, Bicans J et al. Risk factors for the development of delayed graft function in deceased donor renal transplants. Transplantation proceedings 2009 Mar;41(2):746-8
[2] Chao TF, Liu CJ, Chen SJ et al. CHADS(2) score and risk of new-onset atrial fibrillation: A nationwide cohort study in Taiwan. International journal of cardiology 2012 Dec 29;
[3] Naccarelli GV, Panaccio MP, Cummins G et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc risk factors to predict first cardiovascular hospitalization among atrial fibrillation/atrial flutter patients. The American journal of cardiology 2012 May 15;109(10):1526-33
[4] Sohn GH, Shin DH, Byun KM et al. The incidence and predictors of postoperative atrial fibrillation after noncardiothoracic surgery. Korean circulation journal 2009 Mar;39(3):100-4 (full text)
[5] Christians KK, Wu B, Quebbeman EJ et al. Postoperative atrial fibrillation in noncardiothoracic surgical patients. American journal of surgery 2001 Dec;182(6):713-5
[6] Burris JM, Subramanian A, Sansgiry S et al. Perioperative atrial arrhythmias in noncardiothoracic patients: a review of risk factors and treatment strategies in the veteran population. American journal of surgery 2010 Nov;200(5):601-5
[7] Brathwaite D, Weissman C The new onset of atrial arrhythmias following major noncardiothoracic surgery is associated with increased mortality. Chest 1998 Aug;114(2):462-8
[8] Fong TL, Bunnapradist S, Jordan SC et al. Analysis of the United Network for Organ Sharing database comparing renal allografts and patient survival in combined liver-kidney transplantation with the contralateral allografts in kidney alone or kidney-pancreas transplantation. Transplantation 2003 Jul 27;76(2):348-53
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