PIRRT (Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapies) rappresentano una modalità di trattamento dialitico che combina la stabilità emodinamica delle CRRT (Continuous Renal Replacement Therapies) con i vantaggi depurativi della dialisi intermittente. La coagulazione del circuito rimane però un problema chiave nei pazienti con AKI sottoposti a PIRRT. "Ondemans-van Straaten - 2006 [1]", "Zhang 2012" [2]
L'obiettivo di questo studio è l'analisi monocentrica retrospettiva della coagulazione del circuito in PIRRT e l'elaborazione di una flow-chart per ridurne l'incidenza, mirata a ottimizzare il tempo di trattamento, il tasso di pre-diluizione, la dose di eparina, i livelli di ATIII e l'uso di filtri “heparin-coated” (Fig. 1).
Sono stati confrontati in modo retrospettivo gli episodi di coagulazione tra tutte le PIRRT effettuate nel periodo 2009-2010 (Gruppo 1), e una quota di quelle effettuate in 100 pazienti consecutivi (Gruppo 2) in 4 Unità di Terapia Intensiva nel 2012 (durata 8-12 ore, flusso sangue 200-250 ml/min, prediluizione 40-60%, non selezione in base alla membrana del filtro utilizzata). Il tasso di coagulazione nei singoli pazienti è stato estrapolato per evidenziare la riduzione del clotting dopo l’introduzione della flow-chart. La significatività statistica dei dati (p<0.05) è stata valutata mediante chi-quadro.
I due gruppi erano sovrapponibili in termini di complessità clinica (SOFA score), mentre i due campioni erano differenti per dimensioni (1318 PIRRT in 256 pazienti nel Gruppo 1 vs 898 in 100 pazienti nel Gruppo 2). Le caratteristiche dei pazienti erano simili tra i due gruppi (68 vs. 66% maschi, età media 66,5 vs. 59 anni; pazienti settici 28 vs. 20%). Una differenza importante tra i due gruppi è il numero medio di trattamenti dialitici (5 vs 9).
Il tasso di coagulazione del circuito si è ridotto dopo l’impiego della flow-chart: 11% nel Gruppo 2 vs 47% nel Gruppo 1 (p<0.0001). Dopo l'introduzione della flow-chart, i “frequent clotters” (tasso di coagulazione per paziente > 30%) si sono ridotti dal 19,6% al 10%, anche se non in maniera statisticamente significativa (p=0.056) (Fig. 2).
La coagulazione del circuito costituisce un problema importante in corso di PIRRT e nella gran parte dei casi l’aumentato tasso di coagulazione si associa a deficit di antitrombina III ed a sepsi. L'incidenza di coagulazione del circuito dialitico nei “frequent clotters” si è drasticamente ridotta dopo l’introduzione della flow-chart mirata a ottimizzare il tempo di trattamento, il tasso di pre-diluizione, la dose di eparina, i livelli di ATIII e l'uso di filtri “heparin-coated”. Tale riduzione si è verificata anche in caso di sepsi e impossibilità ad eparinizzare il circuito. Tuttavia, il tasso di coagulazione in alcuni pazienti rimane non trascurabile, suggerendo l'impiego di strategie aggiuntive, mirate a ridurre ulteriormente l'incidenza di clotting nella PIRRT, come l'anticoagulazione regionale con citrato. "Oudermans-van Straaten 2012 [3]", "Tillman 2009 [4]"
[1] Oudemans-van Straaten HM, Wester JP, de Pont AC et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive care medicine 2006 Feb;32(2):188-202
[2] Zhang Z, Ni H, Lu B et al. Variables associated with circuit life span in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy: a prospective observational study. ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs : 1992) 2012 Jan-Feb;58(1):46-50
[3] Oudemans-van Straaten HM, Ostermann M Bench-to-bedside review: Citrate for continuous renal replacement therapy, from science to practice. Critical care (London, England) 2012 Dec 7;16(6):249
[4] Tillman J Heparin versus citrate for anticoagulation in critically ill patients treated with continuous renal replacement therapy. Nursing in critical care 2009 Jul-Aug;14(4):191-9
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