Background:

In pazienti cardiopatici con ridotta frazione di eiezione (FE) l’incidenza di morte cardiaca improvvisa (MCI) è elevata. Diversi trials hanno dimostrato che il defibrillatore impiantabile (ICD) può ridurre la mortalità in questa popolazione, in  prevenzione primaria e secondaria. Nei pazienti dializzati la MCI  rappresenta un quarto della mortalità totale, ma non è stabilito se questi pazienti possano beneficiare dell’impianto di ICD, in quanto questa popolazione è sempre stata esclusa dai trials cardiologici.

Metodi

Sono stati raccolti i dati clinici dei pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale, seguiti presso 7 centri lombardi, allo scopo di valutare quanti avessero un’indicazione all’impianto di ICD. Il totale dei pazienti viventi screenati è stato 1.515.

I criteri utilizzati per l'indicazione all'impianto sono stati:

• Prevenzione primaria: MADIT II (FE<30%+cardiopatia ischemica) e SCDHeFT (FE≤35% + scompenso cardiaco in classe NYHA≥II),
• Prevenzione secondaria: arresto cardiaco resuscitato.

In 5 di questi centri sono state analizzate le cartelle cliniche dei pazienti deceduti nel triennio 2010-2012 per individuare la percentuale fra loro di soggetti con indicazione all’impianto di ICD e per confrontare la mortalità dei pazienti con l’indicazione all’impianto con quella dei pazienti senza indicazione. Il totale dei pazienti deceduti screenati è stato 541.

Risultati

Su un totale di 1.515 pazienti viventi 77 (5.1%) soggetti rispecchiavano i criteri per impianto di ICD, mentre tra quelli deceduti la prevalenza di pazienti con indicazione all'impianto era di 65/541 (12.0%,p<0.001).

Tra i soggetti viventi dei 5 centri in cui è stata valutata la mortalità, 38/59 (64.4%) erano portatori di ICD al momento dello studio, mentre, tra quelli morti, 14/65 (21.5%)  avevano subito l'impianto del device (p<0.001).

La Figura 1 mostra le caratteristiche dei pazienti viventi portatori di ICD rispetto ai non portatori:non erano evidenti differenze tra i due gruppi.

Nel triennio analizzato il numero totale di decessi nei 5 centri è stato di 541/1660 (32.6%).

La Figura 2 mostra le caratteristiche dei soggetti con indicazione all'impianto del device rispetto a quelli senza indicazione, nel gruppo dei pazienti deceduti. I pazienti con l'indicazione erano più frequentemente maschi (p<0.03), con storia di fibrillazione atriale (p<0.01) e cardiopatia ischemia (p<0.001) e meno frequentemente dializzati tramite fistola artero-venosa (p<0.05).

La Figura 3 mostra il confronto della mortalità a tre anni nella popolazione totale tra pazienti con e senza indicazione all'impianto di ICD ( 65/124 vs 476/1536, p<0.001, a sinistra) e nel gruppo di soggetti con indicazione tra portatori e non portatori del device (14/42 vs 51/82, p<0.001, a destra).

Conclusioni

• Nonostante l’alta incidenza di MCI nei pazienti dializzati, solo in una percentuale relativamente bassa  si evidenzia il profilo di rischio descritto nel paziente cardiopatico. La prevalenza risulta però più che raddoppiata se si considerano anche i pazienti deceduti .
• La mortalità dei pazienti con indicazione all’impianto di ICD è nettamente maggiore di quella dei pazienti senza indicazione, così come la mortalità dei pazienti portatori di ICD rispetto ai non portatori.
• I nostri dati suggeriscono che nel paziente con insufficienza renale terminale la MCI possa avvenire per cause parzialmente diverse da quelle descritte nei pazienti con patologie cardiache. Tuttavia l’impianto del device sembra essere di beneficio per quanto riguarda il rischio di morte nei pazienti con indicazione all’impianto.