RAZIONALE

L'ultrafiltrazione peritoneale (PUF) è stata proposta per il trattamento dello scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica (SCR). Tuttavia l'eterogeneità degli studi clinici pubblicati è tale, in particolare per quanto riguarda la gravità dello scompenso cardiaco e la definizione di refrattarietà alla terapia medica, da non fornire ancora indicazioni precise su quando e come iniziare la PUF.

Scopo di questo lavoro è quello di analizzare retrospettivamente l’utilizzo di questa metodica presso il nostro Centro in pazienti con grave SCR ed elevato indice di comorbilità e confrontarne i risultati con i dati della letteratura.

CASISTICA / METODI

Sono stati considerati i pazienti sottoposti a PUF per SCR presso il nostro Centro nel periodo 01/01/2004-31/12/2011.

All’inizio della PUF ed al termine del follow up per ciascun paziente sono stati considerati la classe NYHA, la frazione di eiezione, la pressione arteriosa polmonare e la variazione del peso corporeo. Per le comorbilità è stato calcolato in ciascun paziente il Charlson Comorbidity Index (Fried - AJKD 2001) [1].

È stato valutato il numero di ricoveri per cause cardiologiche nei 12 mesi precedenti la PUF e nel follow up successivo.

Il GFR pre è stato calcolato con la formula MDRD, quello post con la media delle clearances di urea e creatinina.

La nostra esperienza è stata confrontata con i dati della letteratura, analizzata secondo i seguenti criteri:

1. anno di pubblicazione tra gennaio 2000 (diffusione delle icodestrine) e aprile 2013 (compilazione abstract)
2. numerosità della casistica >  4 pazienti
3. UF peritoneale
4. pazienti non in ESRD

Ai lavori così identificati è stato aggiunta una pubblicazione In Press per gentile concessione dell'Autore (Bertoli - PDI 2013 - in press)

Ove possibile i dati dei diversi studi sono stati sommati per il calcolo dei comuni parametri statistici.

RISULTATI

La PUF è stata effettuata in 9 pz (M: 7; DM: 7; età media 72,3±6,8anni; CCI 9,1±2,9) di cui 7 affetti da cardiopatia ischemica, 1 valvolare ed 1 dilatativa, tutti trattati con furosemide ad alte dosi (247±197 mg/die) mentre beta bloccanti e ACEI/ARB erano utilizzati rispettivamente in 7 e 3 pz. Tutti i pazienti tranne 1 erano in classe NYHA IV e in tutti tranne 1 la FE era inferore al 30% (FE media 26,0±7,6%). L’HD prima della PUF è stata necessaria in 2 pazienti.

La PUF è stata avviata in 6 pz con la CAPD (in 4 con ≤2 scambi/die) ed in 3 con l’APD giornaliera.

Le icodestrine erano utilizzate inizialmente in 5 pz.

L’UF media al termine del follow-up è risultata di 1178±691 ml/die.

La Classe NYHA ed i ricoveri "cardiologici" si riducevano significativamente passando rispettivamente da 3,9 a 2,6 e da 3,0 a 0,3 ricoveri. La FE e PAP rimanevano invariati mentre il GFR si riduceva significativamente in tutti tranne nell'unico paziente in cui il trattamento poteva essere interrotto.

La sopravvivenza mediana è risultata di 8,1 mesi (sopravvivenza a 6 mesi 51,2%).

Nella Figura 1 sono riportate le caratteristiche dei pazienti e i risultati registrati all’inizio ed alla fine della PUF.

REVISIONE DELLA LETTERATURA - DISCUSSIONE

REVISIONE DELLA LETTERATURA

L'analisi della letteratura ha portato a considerare 10 lavori di cui 5 prospettici e 5 retrospettivi per un totale di 279 pazienti trattati (Gotloib - NDT 2005) [2] (full text) (Diez Ojea - Nefrologia 2007) [3] (Basile - PDI 2009) [4] (full text) (Sanchez - NDT 2010) [5] (full text) (Cnossen - BP 2010) [6] (Nakayama - Eur J H F 2010) [7] (Koch - Eur J H F 2012) [8] (Nunez - Eur J HF 2012)  [9] (Ruhl - Int Urol Neph 2012) [10] (Bertoli - PDI 2013 - in press).

1) CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI

Età media 71,9 anni, 68% M e 41,6% diabetici. cardiopatia prevalentemente ischemica (59,1% dei casi), classe NYHA IV nel 55,7% dei pazienti con un valore medio di 3,54. La FE media era del 38,6%, variabile tra il 28,2±4,5 (Ruhl - Int Urol Neph 2012) [10] ed il 56,0±10,0 (Nakayama - Eur J H F 2010) [7]. La terapia medica utilizzata era comunque modesta e solo un Autore riportava una dose media di furosemide superiore a 200 mg/dl (Koch - Eur J H F 2012) [8]. Il GFR iniziale variava tra 10,5 e 49 ml/minuto (Figura 2).

2) MODALITA' DIALITICA (Figura 2)

Il trattamento peritoneale impiegato dai diversi Autori si caratterizzava per:

• Utilizzo dopo stabilizzazione del paziente con HD
• Utilizzo incrementale della DP con APD (2-4 sedute a settimana) nel 54% dei pazienti, CAPD con 1 scambio di Icodestrine nel 26%. Nel rimanente 20% era utilizzata la CAPD con 2-4 scambi di cui 1 di icodestrine.
• Bassa incidenza di peritoniti (0,17 ep/anno-paziente)
• L'Ultrafiltrazione quotidiana risultava in tutti tranne in Koch superiore a 600 ml/die

3) RISULTATI

Tutti gli studi riportano il miglioramento della classe NYHA (Figura 3) e della qualità della vita dove è stata presa in considerazione (Six Minutes walking test; Minnesota Living with HF-Q o compenso cardiologico percepito; EQ5-D o stato di salute percepito (Sanchez - NDT 2010) [5] (full text) (Nunez - Eur J HF 2012)  [9]. Anche il numero di giorni di ricovero si riduce significativamente nei 6 studi in cui veniva considerato (Figura 4). Il GFR non si modificava significativamente se non nello studio di Koch (Koch - Eur J H F 2012) [8]. Infine il peso corporeo si riduce solo in alcuni studi (ma non aumenta in nessuno) ma ciò è comprensibile in quanto, dopo il raggiungimento del peso secco con la HD è già un successo il suo mantenimento.

Risultati più contradditori sono riportati per la sopravvivenza. Limitando il confronto ai 2 studi con il maggior numero di pazienti, Koch a 6 e 12 mesi riporta una sopravvivenza rispettivamente del 72,5% e del 55,0% (Koch - Eur J H F 2012) [8] mentre Bertoli del 96,0% e del 85,5%% (Bertoli - PDI 2013 in press). Questi studi non sembrano differere per la FE, l'età o la classe NYHA mentre nella casistica di Koch sono decisamente maggiori le comorbilità (16 pazienti affetti da neoplasia ed il 47,5% di diabetici vs nessun caso ed il 18,8% di DM nello studio di Bertoli) e minore la FRR ad inizio trattamento (tra l'altro Koch è l'unico Autore che ne riporta un decremento significativo nel follow up). D'altra parte Cnossen (Cnossen - BP 2010) [6] confrontando i pazienti sopravissuti più di 12 mesi con quelli morti prima riscontra come questi ultimi siano significativamente più anziani, diabetici e di maggior peso rispetto i primi. Tali dati suggeriscono che la sopravvivenza sia condizionata anche in tale popolazione dalle comorbilità e dalla funzione renale. Una ulteriore conferma dell'importanza prognostica della FRR la si ha riportando in un unico grafico le curve di sopravvivenza ottenute raggruppando gli studi in funzione del GFR iniziale (Figura 5).

DISCUSSIONE

I risultati del nostro studio, per quanto riguarda il miglioramento della classe NYHA o la riduzione dei ricoveri "cardiologici", non sono diversi da quelli della letteratura mentre peggiori sono quelli relativi alla sopravvivenza (51,2% a 6 mesi).

Tale dato può essere giustificato considerando che i pazienti del nostro studio presentano, al contrarìo di quelli riportati in letteratura,

• peggiori condizioni  cardiologiche sia in termini di FE (FE media 26% e solo in 1 caso superiore a 30%) che di classe NYHA (3,9 il valore medio iniziale)
• elevate comorbilità (CCI medio di 9,1 !!): nei p,azienti ESRD un CCI si associa ad una mortalità ad 1 anno di oltre il > 50%,
• marcata riduzione della FRR a sua volta indice di peggiori condizioni cardiocircolatorie.

CONCLUSIONI

In una popolazione con una frazione di eiezione molto compromessa ed elevata comorbillità, la PUF ha consentito un miglioramento della classe NYHA ed una riduzione del numero dei ricoveri per cause cardiologiche anche se la perdita delle FRR e la mortalità sono risultate molto elevate.