Introduzione

Evidenze dalla letteratura suggeriscono che elevati  livelli di acido urico sierico (SUA) si associano ad un maggiore rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità. Nei pazienti con malattia renale cronica (MRC) è molto frequente il riscontro di iperuricemia, legata soprattutto alla ridotta escrezione di UA. Nei pazienti con MRC non  è ancora chiaro se l’acido urico sia solamente un marker che riflette l’interazione tra comorbidità e danno renale, oppure se sia un vero fattore di rischio responsabile dell'aumentata morbi-mortalità CV. Studi epidemiologici condotti in pazienti MRC  negli stadi 4-5 hanno mostrato un’associazione a forma di J tra SUA e  mortalità (Suliman ME - 2006 [1]), mentre gli studi effettuati nei pazienti con MRC in stadi di minore gravità hanno mostrato una relazione lineare tra SUA e  mortalità per tutte le cause e per  malattie cardiovascolari (Madero M - 2009 [2]).

Questo studio ha lo scopo di analizzare la relazione tra i livelli iniziali di acido urico sierico e gli esiti cardiovascolari e/o la mortalità nei pazienti assistiti nell'ambito del progetto regionale PIRP (Prevenzione dell’Insufficienza Renale Progressiva). Si tratta di un progetto approvato dalla Regione Emilia Romagna e che raccoglie dal 2004 in modo prospettico le informazioni cliniche e demografiche sui pazienti seguiti dagli ambulatori nefrologici  della regione.

Pazienti e Metodi

I dati che sono stati esaminati per questo studio si riferiscono a pazienti osservati durante il periodo 1.1.2004-30.6.2010. I parametri clinici e laboratoristici dei pazienti sono stati incrociati con i dati “amministrativi” regionali di dimissione ospedaliera e di mortalità. Gli esiti dello studio erano:

• occorrenza di eventi cardiovascolari;
• decesso dovuto a eventi cardiovascolari acuti;
• la combinazione di eventi cardiovascolari non fatali e il decesso per eventi cardiovascolari acuti;
• mortalità per tutte le cause.

I livelli di SUA sono stati raggruppati in terzili. La morte per cause CV è stata definita dalla presenza di uno dei seguenti codici ICD-10 o ICD-9: 410.1-410.9, 411-414, 430-438 I20-I24, I60-I69.

Gli eventi CV includevano: infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica e vasculopatia cerebrale. Per esaminare la relazione tra i terzili di SUA basale e i diversi esiti sono stati eseguiti modelli di regressione logistica bivariata e multivariata. Nelle analisi multivariate gli effetti dei livelli di SUA sono stati aggiustati per età, genere, stadio CKD-EPI iniziale, trattamento con allopurinolo, presenza di diabete, colesterolemia, proteinuria (codificata come presente se era soddisfatta una delle seguenti condizioni: disptick protein ≥20 mg/dL, proteinuria giornaliera ≥0.3 g/die, microalbuminuria ≥20 mg/L e come assente altrimenti), PAS e PAD, utilizzo di farmaci che possono modificare i livelli di SUA (losartan, amlodipina, torvastatina, diuretici), pregressi eventi cardiovascolari.

Risultati

Il campione di studio ha riguardato 1943 pazienti, le cui caratteristiche demografiche e cliniche sono riportate nella Figura 1.

I valori iniziali di SUA erano suddivisi in terzili che comprendevano:

per i Maschi:        T1 =1.5-5.6 mg/dL;  T2=5.7-7.0 mg/dL;   T3=7.1-13.8 mg/dL.

per le Femmine:   T1=1.2-5.4 mg/dL;   T2=5.5-6.8 mg/dL;   T3=6.9-12.6 mg/dL.

Circa un terzo dei pazienti (36.5%) ha presentato eventi CV non fatali, il 3.2% il decesso per cause CV, il 37.1% l’esito combinato e il 33.1% è deceduto per una qualunque causa. I pazienti nel terzo terzile di SUA hanno avuto un rischio di eventi CV non fatali e un rischio di esito combinato significativamente maggiori rispetto ai pazienti nel primo terzile. Questa relazione si è verificata nell’analisi sia bivariata che multivariata. L’OR grezzo per gli eventi CV non fatali è stato OR=1.348, 95%CI=1.075-1.690, p=0.01 e per l’esito combinato è stato OR =1.325; 95%CI = 1.058-1.660 p=0.014 (Figura 2).

L’OR aggiustato per gli eventi CV non fatali è stato OR= 1.413, 95%CI= 1.096-1.821, p<0.01 e per l’esito combinato è stato OR=1.392, 95%CI =1.080-1.793, p =0.011. Non è stata trovata alcuna relazione tra i livelli basali di SUA e la mortalità per ogni causa o per eventi CV acuti (Figura 3).

Conclusioni

Questo studio è stato condotto per valutare il ruolo dell’acido urico sierico come un fattore di rischio cardiovascolare indipendente nei soggetti con MRC di grado moderato-severo. I risultati indicano che livelli di SUA > 7.1 mg/dL nei maschi e  >6.9 mg/dL nelle femmine sono significativamente associati con un maggior rischio di eventi cardiovascolari, ma non sono associati ad una maggiore mortalità.

In conclusione, abbiamo dimostrato una forte associazione dell’iperuricemia con importanti esiti cardiovascolari (eventi CV non fatali ed esito combinato) indipendente dagli altri tipici fattori di rischio (stadio CKD, diabete, ipertensione, eventi CV pregressi).

Ipotizziamo quindi che l’iperuricemia possa causare un effetto tossico addizionale (infiammazione, disfunzione endoteliale, stress ossidativo) nei pazienti CKD. Ulteriori studi di intervento potrebbero chiarire l’importanza delle terapie volte all’abbassamento dei livelli di acido urico.