L'errore in medicina è il fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determinano il mancato raggiungimento dell’obbiettivo desiderato con danno per il paziente. Negli USA l’errore in ospedale rappresenta l’ottava causa di morte, risulta chiara pertanto la necessità che gli errori vengano riconosciuti, censiti e catalogati al fine di sviluppare strategie di miglioramento: tra queste l'allestimento di procedure clinico assistenziali . Obbiettivo dello studio: censire, catalogare e classificare gli errori, valutarne il rischio clinico; allestire procedure tecnico-organizzative sulla scorta della gravità del rischio.
In un periodo di osservazione di 18 mesi tutti gli operatori sanitari sono stati coinvolti nella segnalazione di eventi avversi adottando il sistema dell' "incident reporting" Gli errori sono stati classificati in un database. Veniva assegnato un punteggio, calcolato con la formula del rischio , in base alla gravità dell’evento e alla probabilità che esso possa ripetersi
Sono stati segnalati 48 errori: dal personale infermieristico,medico,ed ausiliario (Fig.1).Essi si sono realizzati nelle stanze di degenza;nella sala dialisi;nella medicheria infermieristica; nella medicheria chirurgicae nell'ambulatorio (Fig.2). Si sono realizzate tutte le tipologie di errore: eventi avversi;i reazioni avverse; near miss; di eventi sentinella (Fig.3). Sono state coinvolte tutte le fasi del processo assistenziale (Fig.4).Sono state allestite sei procedure tecnico-organizzative utilizzando come criterio di scelta il valore del rischio clinico.
Per la comprensione delle cause di errore è necessario indagare i cosiddetti fattori latenti, la codificazione sistematica degli stessi è conditio sine qua non per evitare il perpetrarsi dell’errore stesso. L’osservazione delle procedure è la sola condizione che può garantire il raggiungimento di uno standard qualitativo elevato. Abbiamo iniziato codificando le procedure che ritenevamo più urgenti, ma censire e catalogare gli errori resta un obbiettivo del dipartimento con l'intento di disciplinare la gran parte delle attività svolte al fine di ridurre il rischio clinico.
