La trombocitopenia indotta da eparina (HIT) di tipo II è una complicanza immuno-mediata rara, ma rilevante per il paziente emodializzato. La sola presenza di anticorpi anti complesso eparina- PF4 è stata stimata dello 0 - 17% in diverse casistiche, mentre l'incidenza di complicanze conseguenti a HIT è tuttora di difficile definizione [1]. Parte fondamentale del trattamento rimane l'interruzione dell’esposizione all’eparina. Per via della sua maneggevolezza e dei costi limitati che la rendono tuttora l'anticoagulazione intradialitica di scelta nella pratica clinica, alcuni autori hanno suggerito la possibilità di tentarne la reintroduzione a normalizzazione clinica e con negativizzazione degli anticorpi, generalmente dopo 50-200 giorni. In alternativa sono stati proposti protocolli con altri anticoagulanti che sono però tuttora limitati dal costo, da difficoltà di approvvigionamento e dalla mancanza di indicazione in scheda tecnica [2].
Nel 2015 il Dermatansolfato (Mistral ®), utilizzato nel nostro centro, fino a quel momento, come anticoagulante intradialitico alternativo in caso di diagnosi di HIT, è stato ritirato dal commercio in Italia. Abbiamo quindi valutato le seguenti possibilità:
4 Pazienti in HD cronica con pregressa diagnosi di HIT: mediana dalla diagnosi 507 gg. In 3/4 negatività Ab anti complesso eparina–PF4 a T0: riavviata eparina intradialitica con monitoraggio settimanale delle piastrine per il primo mese e successivamente su base quindicinale, risultate stabili. Monitoraggio anticorpi a T7,T15,T30,T60 risultato negativo. A 4 mesi dal riavvio della terapia eparinica non evidenza di recidiva HIT.
In 1/4 persistente positività anticorpale: prosecuzione trattamento dialitico senza anticoagulazione del circuito, senza episodi di coagulazione.
Sulla base della letteratura, in collaborazione con lo specialista ematologo, elaborazione di un protocollo di anticoagulazione intradialitica con fondaparinux e richiesta autorizzazione alla commissione farmaceutica interna per l’utilizzo del farmaco off label (Figura 1) [3].
A conferma di quanto suggerito da iniziali segnalazioni in ambito dialitico, i nostri risultati dimostrano la possibilità di riavviare la somministrazione di eparina intradialitica in pazienti con pregressa diagnosi di HIT, dopo negativizzazione anticorpale, senza determinare un aumentato rischio di recidiva [4]. Così come nei pazienti che ricevono eparina per la prima volta anche in caso di riesposizione ad eparina la formazione di anticorpi non è immediata (patologia non soggetta a memoria immunologica), per tale motivo abbiamo associato al monitoraggio della conta piastrinica anche il monitoraggio seriato del titolo anticorpale per cogliere precocemente eventuali ripositivizzazioni, prodromo di recidiva di HIT [5] (full text) Nell'unico caso di persistenza della risposta anticorpale in cui la riesposizione ad eparina appare controindicata, abbiamo proseguito i trattamenti senza anticoagulazione. Contestualmente ci siamo premuniti di rendere disponibile un protocollo di anticoagulazione alternativo con Fondaparinux che possa consentire di affrontare la comparsa di nuovi casi o le recidive.
[1] Syed S, Reilly RF Heparin-induced thrombocytopenia: a renal perspective. Nature reviews. Nephrology 2009 Sep;5(9):501-11
[2] Suranyi M, Chow JS Review: anticoagulation for haemodialysis. Nephrology (Carlton, Vic.) 2010 Jun;15(4):386-92
[3] Speeckaert MM, Devreese KM, Vanholder RC et al. Fondaparinux as an alternative to vitamin K antagonists in haemodialysis patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 Dec;28(12):3090-5
[4] Dhakal P, Giri S, Pathak R et al. Heparin Reexposure in Patients With a History of Heparin-Induced Thrombocytopenia. Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2015 Oct;21(7):626-31
[5] Warkentin TE, Sheppard JA Serological investigation of patients with a previous history of heparin-induced thrombocytopenia who are reexposed to heparin. Blood 2014 Apr 17;123(16):2485-93 (full text)
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