L'iponatriemia è un riscontro frequente durante le patologie acute del sistema nervoso centrale. Fra le cause di iponatriemia in queste condizioni risulta alquanto difficile porre la giusta diagnosi fra la sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) e la sindrome da perdita cerebrale di sali (CSW).
In entrambI i casi sono presenti iponatriemia, elevata osmolalità urinaria e bassi valori di acido urico [1]. Dirimere il problema diagnostico è fondamentale perchè la terapia può essere anche opposta (assetamento nella SIADH, vigorosa idratatazione ipertonica nella CSW) ed in caso di diagnosi errata potrebbe essere dannosa per i pazienti.
La differenza principale fra le due malattie è lo stato di volemia del paziente che è però difficile da valutare anche con metodiche strumentali [2] (full text) o invasive.
Una donna di 79 anni veniva ricoverata nel reparto di malattie infettive per febbre con brivido scuotente. All'ingresso presentava iponatriemia (124 mEq/L). L'evoluzione clinica rapida in un quadro meningoencefalitico motivava l'esecuzione della puntura lombare con riscontro di iperproteinorrachia, presenza di leucociti e positività in biologia molecolare per Lysteria monocytogenes.
Assieme all'iponatriemia (124 mEq/L) si documentava ipouricemia (1 mg/dl). La frazione di escrezione dell'acido urico era particolarmente elevata (21%). L'analisi in bioimpedenza sia in monofrequenza a 50 Kz (Figura 1) e sia in multifrequenza (Fresenius BCM) (Figura 2) indicava uno stato di lieve iperidratazione concordando con i riscontri clinici obiettivi. L'osmolalità urinaria era elevata (555 mOsm/Kg).
Si è cercato di quantificare con precisione la quantità di sodio somministrata alla paziente (antibiotici, vettori, idratazione endovenosa) che è risultata di 251 mEq/die. La sodiuria risultava sovrapponibile alla quantità di sodio somministrato (264 mEq/L).
L’iponatriemia è un riscontro frequente nella meningite batterica (30 %) ed è particolarmente frequente nella meningite da Lysteria (73%) [3] (full text) che va pertanto considerata in diagnosi differenziale quando iposodiemia e ipouricemia si associano a febbre settica.
In queste condizioni l'iponatriemia si verifica solitamente o per una SIADH o per una CSW.
La maggior parte degli autori ritiene di dover diagnosticare con precisione quale sia la causa dell'iponatriemia in quanto nel primo caso sarebbe indicato un tarttamento con restrizione idrica e nel secondo invece l'infusione di soluzione salina ipertonica.
Qualche altro autore ritiene invece che non sia indispensabile differenziare le due condizioni essendo comunque sempre operativamente opportuno un trattamento con infusione di soluzione ipertonica [4] (full text).
Nel caso da noi riportato erano presenti l'iponatriemia, l'alta osmolalità urinaria e l'alta frazione di escrezione dell'ac.urico che sono caratteristiche tipiche sia di SIADH che di CSW. Il quadro clinico-bioimpedenziometrico di euvolemia sembra indicare la SIADH quale momento fisiopatologico della iponatriemia.
Nella nostra paziente è risultato facile valutare il bilancio sodico considerato lo stato di terminalità con entrate dipendenti solo dalle soluzioni infuse. Il bilancio in perfetto pareggio ci sembra dare ancora più forza ad una condizione di SIADH.
Purtroppo, per il rapido peggioramento clinico con prognosi infausta ed una natriemia non eccessivamente ridotta, è stata mantenuta una idrtazione con soluzione fisiologica e non è stato verificato l'andamento della FE urato a natriemia normalizzata, che avrebbe rappresentato il test più attendibile [5] (full text) per differenziare la SIADH da CWS.
[1] Naticchia A, Ferraro PM, D'Alonzo S et al. [Hyponatremia: practical approach to diagnosis and treatment]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2011 May-Jun;28(3):305-13
[2] Kim JS, Lee JY, Park H et al. Estimation of body fluid volume by bioimpedance spectroscopy in patients with hyponatremia. Yonsei medical journal 2014 Mar;55(2):482-6 (full text)
[3] Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG et al. Hyponatraemia in adults with community-acquired bacterial meningitis. QJM : monthly journal of the Association of Physicians 2007 Jan;100(1):37-40 (full text)
[4] Sterns RH, Silver SM Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2008 Feb;19(2):194-6 (full text)
[5] Maesaka JK, Imbriano LJ, Ali NM et al. Is it cerebral or renal salt wasting? Kidney international 2009 Nov;76(9):934-8 (full text)
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