Le recenti acquisizioni nell’ambito dello studio del complemento hanno portato alla ri-definizione delle glomerulonefriti membranoproliferative; la nuova classificazione assembla sotto il nome di glomerulopatie a depositi di C3 tutte le glomerulonefriti che dipendono dall’attivazione della via alternativa (AP), valorizzandone il meccanismo patogenetico e individuando così gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di una terapia anti-complemento. "Pickering MC - 2013" [1] (full text)
Il caso qui presentato rappresenta un interessante esempio di come l’incongrua attivazione della AP possa manifestarsi con meccanismi patogenetici differenti e contemporanei, e un’istologia oltremodo eterogenea.
A. M. 35 anni, maschio, senza precedenti anamnestici di rilievo, veniva preso in carico presso la Medicina per un quadro di linfoadenopatia diffusa e versamento pleurico bilaterale. Agli ematochimici moderata anemia normocromica normocitica, normofunzione renale, ipoalbuminemia (2.2 g/dl) e CM IgM lambda. Proteinuria >400 mg/dl allo stick.
PET: riscontro di multiple captazioni linfoadenopatiche sopra e sottodiaframmatiche, grasso mesenteriale, splenica, rinofaringea, gastrica.
BOM: nodulo linfocitario composto da linfociti B compatibile con malattia linfoproliferativa tipo MCL.
EGDS con biopsie: infiltrazione nodulare in sede gastrica, esofagea e duodenale da parte di MCL con rilevante quota di T reattivi
Colonscopia con biopsie: infiltrazione ileale e colica con infiltrazione di piccole cellule CD20+ CD5+ Biopsia ORL: infiltrazione nodulare di linfoma a piccole cellule B
Diagnosi: LINFOMA MANTELLARE (MCL) stadio IVE.
Ovvero: Linfoma non Hodgkin (linfociti B maturi), 75% delle dg a stadio avanzato, extranodale. Istologicamente si tratta di linfoma a piccole cellule, con elevata attività mitotica. Espressione di IgM ± IgD, ++ catene λ, CD19+ CD20+, CD5+, CD23-, ciclinaD1. Decorso piuttosto aggressivo.
Coinvolgimento renale riportato in letteratura: GN membranoproliferative "Lubas A - 2013" [2] "Abeysekera RA" [3], FSGS "Hindocha S - 2015" [4] , infiltrazione linfomatosa con IRA "Peddi S - 2015" [5], MCD "Khow KS - 2014" [6].
Il paziente veniva da noi valutato al momento dell’avvio del I ciclo R-CHOP per il riscontro di insufficienza renale acuta (creatininemia 1.7 mg/dl Vs 0.77 mg/dl di un mese prima). Concomitava sindrome nefrosica (proteinuria 4-10 g/die), consumo della sola frazione C3 del complemento (70 mg/dl) e CM IgM lambda. Il paziente veniva quindi ricoverato presso la nostra Divisione per la definizione diagnostica di tale nefropatia.Eseguita biopsia renale:
All’IF positività di moderata intensità, a depositi granulari a distribuzione irregolare nel mesangio per la frazione del complemento C3.
Alla ME quadro compatibile con HUS. Non depositi elettrondensi di immunocomplessi.
Conclusione: C3 glomerulonephritis.
Ritenendo possibile un ruolo della CM nell’attivazione della AP "Sethi S - 2013" [7] "Zand L - 2013" [8] , abbiamo ritenuto appropriata la terapia con rituximab già prevista dal protocollo per il MCL.Dopo 3 cicli R-CHOP, 2 cicli HD ARAC + rituximab il paziente presentava: funzione renale normale (creatininemia 1.14 mg/dl, clearance 91 ml/min), C3 96 mg/dl, proteinuria in range nefrosico in assenza di franca sindrome nefrosica.
Tale risultato clinico corrobora l’ipotesi che una componente legata al MCL abbia potuto portare all’attivazione della AP e che la terapia, in particolare l’anti CD20, ne abbia limitato l’azione.
Rimane da chiarire se coesiste un’alterazione genetica del Complemento e cosa spieghi la coesistenza di C3GN e HUS.
[1] Pickering MC, D'Agati VD, Nester CM et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney international 2013 Dec;84(6):1079-89 (full text)
[2] Lubas A, Mróz A, Smoszna J et al. Membranoproliferative glomerulonephritis, mantle cell lymphoma infiltration, and acute kidney injury. International urology and nephrology 2013 Oct;45(5):1489-94
[3] Abeysekera RA, Wazil AW, Nanayakkara N et al. Mantle cell lymphoma first presenting as immune complex-mediated glomerulonephritis: a case report. Journal of medical case reports 2015 May 19;9:115
[4] Hindocha S, Gopaluni S, Collins GP et al. Focal segmental glomerulosclerosis in a patient with mantle cell lymphoma. BMJ case reports 2015 Sep 9;2015
[5] Peddi S, Ram R, Kataru SR et al. Acute renal failure in a patient with mantle cell lymphoma. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis 2015 Jul;19(3):E12-5
[6] Khow KS, Yong AS, Yong TY et al. Minimal change disease associated with newly diagnosed mantle cell lymphoma. Renal failure 2014 May;36(4):634-7
[7] Sethi S, Zand L, Leung N et al. Membranoproliferative glomerulonephritis secondary to monoclonal gammopathy. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2010 May;5(5):770-82
[8] Zand L, Kattah A, Fervenza FC et al. C3 glomerulonephritis associated with monoclonal gammopathy: a case series. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2013 Sep;62(3):506-14
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.