Il paziente nefropatico è sempre più anziano e comorbido, in relazione ai cambiamenti della popolazione generale ed ai progressi tecnologici della medicina.
Questo porta il Nefrologo a doversi confrontare con situazioni nuove ed a dover intraprendere scelte senza reali precedenti, come quella di iniziare la terapia renale sostitutiva nel grande anziano.
Questa risulta essere una scelta comune ed a volte automatica, ma non per questo scevra da complicanze.
Gli studi mirati a valutare la sopravvivienza del paziente anziano in dialisi riportano dati di mortalità sostanzialmente sovrapponibili nei pazienti trattati con emodialisi o con terapia conservativa, soprattutto in caso di elevate comorbidità.
Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P et al. Dyalisis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with ronic kidney disease stage 5 [1] (full text)
Altri studi sottolineano inoltre i vantaggi in termini di qualità di vita e di riduzione del "tempo perso" (opedalizzazioni, trasporti in ambulanza, durata della seduta e sintomatologia post-dialitica) tra i pazienti emodializzati e quelli in trattamento conservativo.
Carson RC, Juszczack M, Davenport A et al. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J am Soc Nephrol 2009 [2] (full text)
Ne deriva pertanto la domanda etica su quale sia il miglior approccio da attuare in questi pazienti, sia in termini prognostici che di qualità di vita.
Sono pertanto necessari degli indici prognostici attendibili che guidino il Nefrologo nella difficile scelta, definendo un'attendibile stratificazione dei pazienti che guidi un percorso di decisione condivisa.
L'indice di Charlson - Figura 1 - è un indice di comorbidità ed un marker prognostico validato in letteratura, ove correla nei pazienti emodializzati con età 50 +/- 16 con incremento di ospedalizzazione, mortalità e costi.
The Charlson Comorbidity Index Can Be Used Prospectively to Identify Patients Who Will Incur High Future Costs Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman, Fionnuala King, Celia Shmukler [3] (full text)
Ma vale anche per il grande anziano?
Abbiamo preso in considerazione retrospettivamente i pazienti del nostro Centro Dialisi deceduti negli scorsi 10 anni (2005-2015), che avessero intrapreso il trattamento sostitutivo (emodialisi o dialisi peritoneale) ad un'età = o > agli 80 anni.
Dei 99 pazienti presi in considerazione abbiamo calcolato l'Indice di Charlson all'inizio della dialisi e l'abbiamo corrrelato statisticamente con l'età dialitica raggiunta.
Mediante la funzione di correlazione si è evidenziata una relazione inversamente proporzionale tra età dialitiaca ed Indice di Charlson, con valore di Pearson -0.31.
Dai risultati ottenuti si evidenzia pertanto che all'aumentare dil valore di Charlson si riduce l'età dialitica del paziente ultraottantenne.
L'indice di Charlson può essere considerato un indice prognostico affidabile anche per il paziente ultraottantenne con insufficienza renale cronica in V stadio.
Il suo utilizzo pertanto assume un ruolo importante nel percorso decisionale, al fine di definire il trattamento ottimale in relazione alle caratteristiche del paziente.
In una applicazione pratica non più retrospettiva, ma prospettica, sarà però utile pensare di affiancare a questo indice prognostico di comorbidità altri strumenti valutativi multidisciplinari, al fine di definire un sempre più completo iter di prognosi condivisa.
Holly M, Koncicki Decision Making in elderly patients with advanced kidney disease [4]
[1] Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2007 Jul;22(7):1955-62 (full text)
[2] Carson RC, Juszczak M, Davenport A et al. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2009 Oct;4(10):1611-9 (full text)
[3] Charlson M, Wells MT, Ullman R et al. The Charlson comorbidity index can be used prospectively to identify patients who will incur high future costs. PloS one 2014;9(12):e112479 (full text)
[4] Koncicki HM, Schell JO Communication Skills and Decision Making for Elderly Patients With Advanced Kidney Disease: A Guide for Nephrologists. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2016 Apr;67(4):688-95
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