INTRODUZIONE

L’idrotorace secondario a comunicazione pleuro-peritoneale è una complicanza rara, ma nota, nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale che spesso si associa a drop-out temporaneo o definitivo.

CASO CLINICO

Paziente di 62 anni in condizioni cliniche generali discrete, 3 gravidanze a termine, affetta da IRC secondaria a glomerulonefrite cronica, ipotiroidismo chirurgico. Dopo 7 anni di terapia conservativa, iniziava emodialisi.

A causa di malessere e numerosi episodi di fibrillazione atriale, esclusivamente durante le sedute HD, in accordo con la paziente, che presentava diuresi conservata, veniva effettuato tentativo di dialisi peritoneale, non essendoci controindicazioni a tale trattamento.

A domicilio iniziava CAPD (4 scambi, 2000 cc, concentrazione 1,36%) che effettuava per circa 4 mesi con buona resa, buoni valori di Kt/v e clearance settimanale, successivamente veniva shiftata in NTPD (primo carico 2200, tidal 60%, concentrazione 1,5%, addome vuoto di giorno).

Dopo circa 3 mesi dall’avvio della dialisi automatizzata, la paziente riferiva brusca riduzione della resa totale e comparsa di tosse, giungendo alla nostra osservazione per improvvisa dispnea. All’esame obiettivo toracico si evidenziava ipofonesi basale dx, non segni di sovraccarico idrosalino; all’emogasanalisi ipossiemia lieve e normocapnia, non altre alterazioni ematobiochimiche rilevanti, nella norma l’EcoCG, all’Rx-torace versamento pleurico destro (Figura 1).

In considerazione del quadro clinico-radiologico si effettuava toracentesi diagnostica ed evacuativa con posizionamento di drenaggio plerurico: venivano drenati 900 cc di liquido lievemente ematico con esame chimico-fisico con le caratteristiche di un trasudato e con aumento della glicemia; esame microbiologico negativo, esame citologico con linfociti ed aumento delle cellule mesoteliali senza caratteri neoplastici.

Sulla base delle caratteristiche del liquido pleurico, veniva posto il sospetto di comunicazione peritoneo-pleurica destra, confermato dalla recidiva di versamento con liquido iperglicemico, dopo aver effettuato carico di soluzione 3,86%.

La paziente rifiutava di sottoporsi a ulteriori manovre diagnostiche o terapeutiche e  decideva di riprendere emodialisi con le stesse problematiche sopradescritte, pertanto si procedeva ad un ulteriore tentativo di dialisi peritoneale.

Dopo un periodo di 12 settimane di sospensione, di cui 4 con risoluzione completa del versamento pleurico, dimostrata dal controllo radiologico (Figura 2) ed ecografico, iniziava 3 scambi di 1500 cc esclusivamente nelle ore diurne e in posizione seduta, lasciando l’addome vuoto di notte.

Tale tentativo si è concluso dopo una settimana con la ricomparsa del versamento pleurico (Figura 3) e della tosse, pertanto, confermando la paziente il rifiuto ad interventi invasivi, veniva definitivamente sospesa dalla dialisi peritoneale e rimosso il catetere.

CONCLUSIONI

In accordo con le evidenze della letteratura nel caso in esame abbiamo deciso di sospendere la dialisi peritoneale sia per evitare un peggioramento del versamento pleurico sia perché in letteratura è stata documentata la risoluzione spontanea della comunicazione pleuro-peritoneale (Szeto CC, 2004 [1]). Nel nostro caso, potendo la paziente effettuare HD, abbiamo optato per un periodo di sospensione prolungato, nonostante ciò il tentativo di ripresa di DP è fallito.

Oltre al trattamento conservativo, i possibili approcci terapeutici sono rappresentati da pleurodesi chimica o toracoscopia video-assistita (VATS). Al momento la tecnica più vantaggiosa sembra essere la VATS che permette una eccellente visualizzazione della pleura parietale e della superficie diaframmatica e consente la diretta sutura delle brecce diaframmatiche. In corso di VATS è anche possibile effettuare la pleurodesi chimica, dato che le comunicazioni potrebbero essere multiple o troppo sottili per essere evidenziate (Susie Q. Lew, 2010) [2] (full text)