Razionale

Il microbiota intestinale rappresenta l'insieme di microrganismi commensali presenti nell'intestino.Tali microrganismi possono essere distinti in saccarolitici (fermentazione preferenziale di carboidrati con idrolisi in acidi grassi a catena corta che hanno effetto trofico e immunomodulatore) o proteolitici (fermentazione preferenziale di proteine con generazione di sostanze tossiche come fenoli e indoli). ("Schepers E, 2007" [1] (full text)).

Studi recenti suggeriscono la presenza di un asse intestino-rene che risulta essere alla base della infiammazione nella CKD (" Nosratola d 2012 [2]"). La disbiosi ( prevalenza di microbiota proteolitico) provoca danno della barriera intestinale con traslocazione batterica favorendo endotossinemia e infiammazione locale e sistemica.

Nella CKD le cause della disbiosi sono: 

• ridotto apporto di fibre: restrizioni dietetiche di alimenti come frutta e verdura con scarsa disponibilità di substrati per i batteri saccarolitici;
• rallentato transito intestinale: sedentarietà, dialisi peritoneale, ridotto apporto di fibre , uso dei chelanti;
• l'uso frequente di antibiotici e ferro che favorisce la crescita di batteri patogeni;
• alterato assorbimento intestinale delle proteine con ridotto rapporto tra carboidrati e azoto favorendo le specie proteolitiche;
• aumentata escrezione intestinale di urea, acido urico e ossalato come meccanismo compensatorio che favorisce le specie proteolitiche e produce sostanze tossiche come indoli e ammonio.

Un adeguato apporto di fibre (prebiota) e la somministrazione di fermento lattico (probiota) può ridurre lo stato infiammatorio tipico della CKD. Abbiamo pertanto consigliato a pazienti che eseguono dialisi peritoneale  maggiore introito di fibre e assunzione di fermento lattico in maniera sistemica per osservare possibili variazioni del loro stato infiammatorio legato alla dialisi.

Casistica e metodi

40 pazienti in Dialisi Peritoneale sono stati sottoposti a:

- couseling dietetico accurato con particolare attenzione alla introduzione di carboidrati e soprattutto di fibre consigliando adeguata cottura (bollitura) per evitare l' assorbimento del fosforo e del potassio , enfatizzando i benifici della dieta mediterrranea;

- istituito dei corsi AFA ( attività fisica adattata ) per far aumentare l'attività fisica accessibile a tutti;

- assunzione di fermento lattico (1 compressa al mattino a digiuno /die, contenente 6 miliardi di cellule vive di lactobacillusGg);

Abbiamo pertanto controllato gli eventi infettivi (peritoniti e infezione della ec) e le possibili variazioni ematiche della Urea, Proteina C Reattiva, albumina plasmatica e Ca125 nel dialisato (calcolato come appearance rates) prima e dopo un anno di terapia, dieta e AFA.

Risultati

Non abbiamo osservato nessuna variazione del dosaggio del Ca 125 eseguito prima e dopo un anno di trattamento (ogni paziente però mantenenva valori stabili e non variati o ridotti).

Abbiamo osservato lieve riduzione della urea ma non statisticamente significativa (da valori medi di 145mg% a valori medi 125mg%).

Nessuna variazione dei valori di albumina plasmatica (valori medi 3.1g/l).

Abbiamo osservato il mantenimento dei valori della PCR inferiore a 1mg/l anche in pazienti che presentavano a volte valori oscillanti tra 1 e 2.

Nell'anno di osservazione non abbiamo avuto peritoniti ma abbiamo avuto 4 infezioni della emegergenza cutanea con necessità di somministrazione di antibiotico terapia sistemica.

Conclusioni

La riduzione degli episodi di peritonite e i buoni valori della PCR depongono per l'utilizzo del profarmaco e della dieta ricca di fibre come terapia protettiva per lo sviluppo dello stato infiammatorio tipico della CKD.

I pazienti che assumono con regolarità il fermento lattico hanno dimostrato minori problematiche all'uso del catetere peritoneale per migliore transito intestinale.

Non è stato eseguito dosaggio di cresolo e indoxil fosfato ma si è osservava riduzione dell'urea come possibile espressione della sua degradazione ed eliminazione da parte del microbiota. La riduzione dei valori dell'urea però poteva essere espressione di minore introduzione di proteine con la dieta consigliata. Il dosaggio della albumina plasmatica (che non ha dimostrato variazioni nel tempo indagato) esprimeva il mantenimento di introduzione di adeguta quantità di proteine nobili nella dieta.