La Nefrectomia è raramente eseguita nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale , in particolare in quelli sottoposti a dialisi peritoneale (PD). La maggior parte dei dati sono presenti in pubblicazioni urologiche e concentrati sui vari approcci chirurgici, sulle complicanze intra e peri-operatorie e sui tempi di ospedalizzazione.
Inoltre gli interventi di chirurgia addominale maggiore sono una controindicazione alla dialisi peritoneale sia per la riduzione della superficie funzionale del peritoneo sia per la eventuale presenza di complicazioni quali ernie incisionali, leak retroperitoneale ed infzioni e/o deiscenze della ferita chirurgica. (H. Chiao-Ying 2012) [1] (full text)
Descriviamo l’esperienza di due pazienti in trattamento dialitico peritoneale sottoposti a mono-nefrectomia in elezione per inserimento in lista trapianto renale. (S. Rais-Bahrami 2006) [2]
Entrambi i pazienti sono stati temporaneamente trasferiti in programma di dialisi extracorporea, previo posizionamento di catetere venoso centrale trans-giugulare intraoperatoriamente e all’esecuzione di nefrectomia monolaterale trans-peritoneale tramite accesso sottocostale. ( [3]Ruiz 1980) [3] ( [4]Redman 2000) [4] (Figura 1)
Nel corso della procedura chirugica si è utilizzato l’Ultracision (Figura 2): strumento costituito da un corpo macchina e da un manipolo alla cui estremità si trova una lama in titanio, capace di oscillare con un breve movimento longitudinale (circa 80µm) a frequenza elevatissima (55.5kHz, circa 55.000 volte al secondo). L’effetto di coagulazione/dissezione può essere incrementato aumentando la frequenza di oscillazione della lama.
Questa oscillazione provoca sul tessuto con il quale viene in contatto due effetti:
Questo strumento permette di ottenere un effetto di coagulazione/dissezione, in quasi totale assenza di fumo, limitando al minimo il rischio di danno termico a carico dei tessuti adiacenti, non essendo presente alcun passaggio di corrente elettrica.
L’Ultracision (Harmonic Scalpel) è indicato per incisioni di tessuti molli quando è desiderato il controllo sul sanguinamento ed il minimo danno termico.
Caso 1: femmina 52 anni. uremia terminale da malattia policistica. In dialisi peritoneale dal 05/2013 (CAPD). Nefrectomia complicata da ematoma retroperitoneale che ha richiesto l’emotrasfusione di 4 GRC.
Caso 2: femmina 67anni. Uremia terminale da malattia policistica. In dialisi peritoneale dal 04/2012 (CAPD) Sei mesi dopo il rientro in dialisi peritoneale a causa di una peritonite persistente da Staphilococco Epidermidis, rimozione del catetere peritoneale e shift definitivo in emodialisi.
Caso 1
Caso 2
Permanenza CAPD prima dell’intervento (mesi)
27
37
Ospedalizzazione intervento (giorni)
14
8
Permanenza emodialisi post-intervento (giorni)
59
39
BMI pre intervento/post intervento
23,65/23,88
23,23/22,03
Creatinina (mg%) pre/post
9,78/12,18
8,93/8,75
Urea (mg%) pre/post
142/168
125/193
Cl media pre/post intervento (ml/min)
4,38/2,05
2,16/0
Cl creatinina/1,73 m 2 pre/post intervento (l/sett)
54/52
58/51
Diuresi pre/post intervento (ml/die)
2000/1250
1600/0
Albumina pre/post intervento (g%)
3,56/3,45
2,82/2,48
Il peggioramento degli indici di ritenzione e la contrazione della diuresi sono stati gli eventi attesi, ma, in considerazione del BMI ed al trasferimento a tecnica automatizzata (APD-TIDAL), gli indici depurativi si sono mantenuti adeguati. (Malvade 2013) [5]
La nostra esperienza, seppur limitata, evidenzia come in selezionati pazienti la nefrectomia non sia una controindicazione alla dialisi peritoneale.
L’utilizzo dell’Ultracision durante l’isolamento del voluminoso organo e la sutura accurata del retroperitoneo rappresentano a nostro giudizio i cardini per la possibilità di mantenere un adeguata superficie peritoneale funzionale.
In accordo con i dati della letteratura si è evidenziato una diminuzione della concentrazione serica dell'albumina.
Il declino atteso della funzione renale residua ha reso necessario l'adeguamento della tecnica dialitica.
[1] Hsu CY, Hsieh MF, Sun CY et al. Patient able to stay on peritoneal dialysis after retroperitoneal-approach radical nephrectomy. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2012 Jan-Feb;32(1):104-6 (full text)
[2] Rais-Bahrami S, Romero FR, Lima GC et al. Reinstatement of continuous ambulatory peritoneal dialysis after transperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urology 2006 Oct;68(4):715-7
[3] Ruiz R, Novick AC, Braun WE et al. Transperitoneal live donor nephrectomy. The Journal of urology 1980 Jun;123(6):819-21
[4] Redman JF An anterior extraperitoneal incision for donor nephrectomy that spares the rectus abdominis muscle and anterior abdominal wall nerves. The Journal of urology 2000 Dec;164(6):1898-900
[5] Malavade TS, Bargman JM The outcome of nephrectomy in peritoneal dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2013;29:25-8
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