In circa il 90% dei pazienti in dialisi sono evidenti segni di sideropenia e la supplementazione di ferro migliora sensibilmente l'eritropoiesi, riducendo la necessità di apporto di eritropoietina fishbane 1997 [1].
Fino ad oggi il limite alla terapia orale è stata la scarsa tollerabilità con ridotta aderenza alla prescrizione e sospensione della terapia in almeno il 30% dei pazienti. Il Ferro Sunactive è costituito da ferro pirofosafto rivestito da trigliceridi a catena media, che passa immodificato lo stomaco perchè i trigliceridi non vengono aggrediti dai succhi gastrici. Nell'intestino tenue il ferro Sun Active viene assorbito dall'enterocita nel flusso ematico per venire poi metabolizzato dal fegato; questo meccanismo consente di non avere il ferro ionico a contatto con la mucosa gastrica e intestinale, riducendo gli effetti collaterali. L'associazione di Ferro Sunactive con la Lattoferrina consente la massima tollerabilità con la più alta efficienza nell'aumento dell'emoglobina.
Obiettivo dello studio è stato valutare l'efficacia del trattamento con ferro sunactive + lattoferrina orale (Ferrolat plus) rispetto al ferro gluconato endovenoso in pazienti emodializzati con carenza funzionale di ferro.
La nostra casistica comprende 12 pazienti di età media 65 ± 16 anni in dialisi cronica da 9,5 ± 8 anni, tutti trattati con ferrogluconato ev (62,5 mg/settimana) ed eritropoietina alfa ev (11167 ± 8800 UI/sett); tali pazienti, dopo un periodo di sospensione dell'infusione del ferro endovena di 2 settimane, assumevano Ferrolat plus orale + lattoferrina (30 mg/die lontano dai pasti) per 12 settimane, continuando la somministrazione di eritropoietina con un target di emoglobina compreso tra 11 e 12 g/dl. Tutti mantenevano invariati i parametri emodialitici (Figura 1). All'inizio e alla fine di ciascun periodo in tutti i pazienti trattati venivano controllati i valori di Hb, TSAT e ferritinemia, KT/V, nPCR, PCR e Albumina.
Nessun paziente ha interrotto il ferro orale per intolleranza. La tabella 1 evidenzia come l'efficienza dialitica e lo stato nutrizionale (nPCR e albumina) rimanevano immodificati durante i due periodi, mentre lo stato flogistico migliorava anche se non in modo statisticamente significativo nel periodo con Ferrolat plus.
I valori di Hb e di TSAT risultavano sovrapponibili durante i due periodi di trattamento. La ferritinemia si riduceva significativamente con la somministrazione di ferro orale (Figura 2).
Nei pazienti in emodialisi il bilancio del ferro è spesso negativo per le perdite correlate al trattamento stesso, per le perdite gastrointestinali e il ridotto introito alimentare. Lo stato marziale dei pazienti viene valutato con il dosaggio del ferro circolante (sideremia), del trasportatore ematico (transferrina) e del livello dei depositi (espresso dalla ferritina circolante). L'indice più utilizzato è la percentuale di transferrina saturata (TSAT), che corrisponde alla percentuale di siti della transferrina legati al ferro, che dovrebbe raggiungere il livello almeno del 20-25% hastka 1996 [2] (full text). Frequente è la condizione di carenza funzionale del ferro, cioè carenza nelle sedi di utilizzo, mentre i depositi possono contenere quantità normali o elevate di ferro. Tale situazione è evidenziata da una ferritinemia > 500 ng/ml e TSAT < 20%. Alcuni studi recenti hanno mostrato una inefficacia del solfato ferroso per os (500 mg/die) dopo trenta giorni di sospensione con valori invariati di sideremia e ferritinemia schumann 2007 [3]. Tra le molecole innovative è stata sintetizzata la lattoferrina, una glicoproteina naturale appartenente alla famiglia delle transferrine, sintetizzata dalle ghiandole esocrine e dai neutrofili nei siti di infezione, presente in tutte le secrezioni umane, e il ferrosunactive. La lattoferrina è una proteina bilobata contenente un sito di captazione dello ione ferrico in ogni lobo, in grado di chelare due ioni ferrici per molecola. In vivo la lattoferrina è satura in ferro solo al 20% e pertanto è in grado di legare ancora ioni ferrici. Questo impedisce la formazione di specie reattive dell'ossigeno e diminuisce la suscettibilità dell'ospite alle infezioni. Pertanto la lattoferrina è ritenuta svolgere un'azione antimicrobica valenti p 2005 [4].
Recenti acquisizioni fanno supporre un ruolo della lattoferrina nel ripristino della funzione della ferroportina attraverso la modulazione della sintesi dell'epcidina e quindi sulla disponibilità sistemica del ferro, il cui rilascio è inibito dall'inibizione della ferroportina stessa nemeth e 2004 [5] ganz t 2003 [6] (full text). Il Ferrosunactive + lattoferrina deve essere assunto per via orale, lontano dai pasti per evitare la degradazione a causa dell'elevata acidità gastrica, viene assorbito dagli enterociti grazie a specifici recettori e raggiunge il nucleo dove modula i fattori chiave dell'omeostasi del ferro.
Nei nostri pazienti in dialisi cronica in terapia marziale e con carenza funzionale di ferro, il trattamento con Ferrolat plus per via orale, ha ridotto significativamente la ferritinemia, permettendo quindi un migliore utilizzo delle riserve tissutali di ferro. La tollerabilità è stata molto buona e a nostro parere potrebbe essere particolarmente utile per ridurre il sovraccarico di ferro, oltre a ridurre l'azione flogistica del ferro stesso e della dialisi, e la non rara intolleranza al ferro endovenoso.
[1] Fishbane S, Maesaka JK Iron management in end-stage renal disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1997 Mar;29(3):319-33
[2] Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A et al. Laboratory tests of iron status: correlation or common sense? Clinical chemistry 1996 May;42(5):718-24 (full text)
[3] Schümann K, Ettle T, Szegner B et al. On risks and benefits of iron supplementation recommendations for iron intake revisited. Journal of trace elements in medicine and biology : organ of the Society for Minerals and Trace Elements (GMS) 2007;21(3):147-68
[4] Valenti P, Antonini G Lactoferrin: an important host defence against microbial and viral attack. Cellular and molecular life sciences : CMLS 2005 Nov;62(22):2576-87
[5] Nemeth E, Rivera S, Gabayan V et al. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. The Journal of clinical investigation 2004 May;113(9):1271-6
[6] Ganz T Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood 2003 Aug 1;102(3):783-8 (full text)
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