L’età media e l’età dialitica nella popolazione uremica incidente e prevalente in dialisi è in progressivo incremento e l’avanzare dell’età è associata a perdita di massa ossea (1). L’interessamento scheletrico riscontrabile nella popolazione in dialisi riflette sia la compromissione del tessuto osseo presente nella popolazione generale comparabile per età anagrafica sia quello associato all’osteopatia uremica denominato Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder (CKD-MBD) caratterizzato da anomalie della calcemia, della fosforemia, dei livelli di paratormone e della vitamina D, sviluppo di calcificazioni vascolari e dei tessuti molli, compromissione del tessuto scheletrico incluse anomalie del turn over, dello stato di mineralizzazione e della resistenza ossea (2-3). Nell’insieme si realizza un’importante demineralizzazione del tessuto osseo, riduzione della resistenza scheletrica ed un maggior rischio di frattura (4). La modalità diagnostica più diffusa ed accurata per la valutazione della densità minerale ossea (BMD) è la Dual Energy X-Ray Adsorptiometry (DEXA)(5). L’esame è relativamente rapido, ben tollerato dal paziente ma può essere influenzato da calcificazioni vascolari e tissutali e dalla presenza di patologia osteofitaria. L’ultrasonografia ossea quantitativa (QUS) è una metodica non invasiva per lo studio in vivo dell’osso (6-7), attuata mediante la trasmissione e l’analisi delle interazioni di fasci di ultrasuoni attraverso il tessuto scheletrico. La valutazione dell’osso con ecografia quantitativa è una procedura semplice, facilmente eseguibile in ambito ambulatoriale, non utilizza radiazioni ionizzanti consente l’analisi di densità, elasticità ed architettura del tessuto osseo. La falange, costituita da osso corticale e trabecolare, è considerata rappresentativa dell’intero apparato scheletrico (Figure 1 e 2).
Obiettivo dello studio è valutare nel paziente emodializzato lo stato osseo mediante QUS falangea ttraverso la rilevazione della prevalenza di demineralizzazione ossea, correlandola con età anagrafica, durata del tempo trascorso in emodialisi, con i principali parametri bioumorali del metabolismo calciofosforico e con la prevalenza di fratture da basso trauma.
Lo studio è stato condotto su 68 soggetti (M/F=42/26) in emodialisi trisettimanale con varie metodiche da 67.39±59.86 mesi ed età anagrafica media di 64.78±12.64 anni. Il 39,71 % dei pazienti assumeva calcitriolo mentre il 20,59 e l’8,82 % rispettivamente il paracalcitolo e il cinacalcet. L’uremia era sostenuta da differenti etiologie. Le principali caratteristiche della popolazione esaminata sono riportate nella figura 2. L’Ultrasonografia ossea quantitativa è stata eseguita dallo stesso operatore nel giorno d’intervallo dialitico breve alle falangi della mano dell’arto contro laterale alla fistola artero-venosa. Parametri rilevati:
AD-SoS (Amplitude-Dependent Speed of Sound): velocità di propagazione del segnale ultrasonoro attraverso la falange, indice di contenuto minerale osseo.
T-score: numero di SD rispetto alla media riscontrata in giovani adulti sani.
Z-score: numero di SD rispetto alla media riscontrata in soggetti sani di pari età e sesso.
UBPI (Ultrasound Bone Profile Index): stima la probabilità del rischio di frattura osteoporotica.
BTT (Bone Transmission Time): durata del segnale ultrasonoro trasmesso attraverso la falange, riflette la distribuzione di osso corticale.
Calcemia, fosforemia e i-PTH: misurazione mediante tecniche laboratoristiche standard all’inizio dell’intervallo dialitico breve.
I risultati sono stati espressi come media ± deviazione standard; le valutazioni statistiche eseguite usando il test «t» di Student e l'analisi del coefficiente di correlazione semplice per le associazioni tra variabili; è stato considerato significativo un valore di p < 0,05.
La calcemia è risultata pari a 9.26±0.86 mg/dL, la fosfatemia a 4.69±1.11 mg/dL ed il paratormone intatto pari a 394.09±508.39 pg/dL. I principali valori QUS hanno mostrato: T–score -3,09±1,62 DS; Z-score-1,76±1,34 DS, AD-SoS 1907,46±113,67 m/s, UBPI 0,41±0,21 unità, BTT 1,28±0,39 µs; la prevalenza di osteoporosi e di osteopenia è stata rispettivamente del 45.59 e 47.07 %. Età anagrafica e durata dialitica correlavano significativamente con T–score (r = -0,32 e –0,51; p< 0.05 e < 0.01), AD-SoS r = (-0,32 e –0,51; p < 0.05 e < 0.01) ed UBPI (r= -0,41 e –0.55; p < 0.01 e < 0.05). Nelle figure 4 e 5 (tabelle I e II) sono riportati i coefficienti di correlazione tra calcemia, fosfatemia, paratormone e tra età anagrafica e durata dialitica con i parametri ultrasonografici. Sono state riscontrate 12 fratture da basso trauma in 11 soggetti con una prevalenza del 16,18 %; in tre casi erano fratture vertebrali, in nove casi fratture non vertebrali a carico di: coste 3, femore 1, anca 2, gamba 1 e polso 2. UBPI e BTT erano significativamente ridotti (p< 0.02 e 0.03) nel gruppo di soggetti con frattura. I risultati osservati sono riportati nella figura 3 e 6 (tabella III).
La suscettibilità alle fratture rappresenta una problematica in forte espansione nei pazienti con IRC ingravescente e uremia terminale in terapia sostitutiva (8-9). Il rischio fratturativo ha natura multifattoriale e deriva dalla perdita di massa ossea associata sia all’iperparatiroidismo uremico sia al progressivo sviluppo di osteoporosi correlato all’aumento dell’età media della popolazione incidente e prevalente in dialisi (3). L’indice che più accuratamente riflette il rischio fratturativo è costituito dalla ridotta BMD; tuttavia gli elementi costitutivi della resistenza meccanica dell’osso ricomprendono parametri intrinseci di tipo qualitativo quale grandezza ossea, microarchitettura trabecolare e corticale non descritti dalla BMD (10). L’ultrasonografia ossea quantitativa permette di analizzare oltre al valore della densità anche aspetti qualitativi della struttura ossea (6-7) e recentemente è stata impiegata per la valutazione dello stato osseo nella popolazione uremica (11). I parametri ultrasonografici AD-SoS, T-score, e Z-score forniscono informazioni quantitative come contenuto minerale e consistenza ossea. L’UBPI fornisce informazioni su proprietà del tessuto osseo come struttura, elasticità e resistenza; è espresso in unità con range tra zero e uno. Valori inferiori a 0,38 unità identificano soggetti a elevata probabilità di fratture da basso trama (12). Nel paziente emodializzato le alterazioni scheletriche possono derivare dal sovrapporsi di fattori osteopenizzanti associati alla senescenza e altri peculiari dell’osteodistrofia uremica. La perdita ossea è un processo età dipendente, con l’avanzare dell’età la distruzione ossea eccede la formazione portando ad una perdita netta di massa ossea e ad osteoporosi. Nel nostro studio AD-SoS era ridotto nel 91,18 % dei pazienti, il T-score risultava nell’ambito dell’osteopenia nel 45,59 % dei soggetti e nell’ambito dell’osteoporosi nel 47,07 % dei pazienti e all’analisi univariata mostravano una correlazione inversa altamente significativa con età anagrafica e dialitica, inoltre entrambi risultavano inversamente associati ai livelli di paratormone (Figura 3-4, Tabella II-III). I livelli circolanti di PTH svolgono un ruolo chiave nella regolazione del metabolismo e della composizione minerale ossei (13): la correlazione inversa osservata nello studio del PTH con tutti i valori ultrasonografici suggerisce che l’esposizione cronica a elevati livelli di PTH altera i processi di rimodellamento osseo, in particolare la fase di riassorbimento viene a superare quella di formazione conducendo a ridotta mineralizzazione di osteoide e a perdita netta di osso. Nei soggetti da noi esaminati l’UBPI è risultato pari a 0.41 ± 0.21 unità e inversamente correlato all’età anagrafica (r = - 0.4282, p <0.01) e dialitica (r = - 0.5527, p < 0.01), nel gruppo dei pazienti con fratture da trauma minimo era pari a 0,27 ± 0,17 unità e mostrava una riduzione statisticamente significativa (p <0.02) rispetto al gruppo senza patologia fratturativa. La qualità ossea è un costituente fondamentale della resistenza meccanica dell’osso ed è modificato nell’uremia per alterazioni microstrutturali quali riassorbimento endocorticale, assottigliamento corticale e riduzione dello stato di mineralizzazione indipendentemente dal tipo istologico di osteodistrofia (14) e l’UBPI è un indice che riflette le alterazioni strutturali associate ad un aumento della fragilità ossea e può rappresentare un parametro utile per individuare soggetti con aumento della fragilità ossea e del rischio fratturativo.
L’Ultrasonografia Ossea Quantitativa è una tecnica non invasiva, semplice ed affidabile nel valutare le alterazioni quantitative e qualitative del tessuto osseo.
La Densità Minerale Ossea ultrasonografica, espressa da AD-SoS e da T-score, è ridotta nel paziente emodializzato.
La qualità strutturale ossea rappresentata da UBPI risulta compromessa nei soggetti uremici e l’UBPI può contribuire ad identificare i pazienti ad elevato rischio fratturativo.
L’impiego dell’Ultrasonografia Quantitativa può fornire un utile supporto nella valutazione del tessuto osseo della popolazione in trattamento emodialitico.
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