La figura professionale del farmacista clinico non è prevista all'interno dei nostri ospedali. Nei paesi dove è presente, il farmacista clinico collabora alla valutazione e al monitoraggio della terapia farmacologica, svolge un ruolo di educazione e "counselling", partecipa alle attività di "disease management" (Stemer G e Lemmens-Gruber R, 2011) [1] (full text). La terapia farmacologica dei pazienti nefropatici è molto complessa, sia per il numero di farmaci prescritti, sia per la presenza di multiple comorbidità. Inoltre gli obiettivi di trattamento fissati dalle linee guida non sono raggiunti in maniera soddisfacente in un numero significativo di casi.
Scopo di questo lavoro pilota è esplorare il possibile ruolo del farmacista clinico in seno ad una struttura diNefrologia e Dialisi.
L'attività è stata effettuata su due casistiche e con finalità differenti: Gruppo 1, pazienti in emodialisi (n=100), dei quali sono stati valutati dal farmacista i parametri biochimici e la terapia farmacologica relativi all'anemia e al metabolismo minerale. Gruppo 2, pazienti ricoverati contemporaneamente presso la corsia di degenza nefrologica (n=9), nei quali sono state ricercate eventuali interazioni tra i farmaci somministrati con l’ausilio della Banca Dati “Codifa” e delle schede tecniche dei farmaci.
Dopo aver effettuato le sue valutazioni il farmacista clinico esponeva i risultati e le eventuali proposte di variazioni terapeutiche ai nefrologi.
Gruppo 1
Anemia• In 21 pazienti è stato evidenziato uno stato di carenza di ferro (assoluta in 9 e relativa o funzionale in 12); in 16 casi è stato proposto di inserire una terapia marziale, in 2 di incrementarla ed in 1 (con ferritina elevata) di sospenderla.• In un paziente è stato suggerito di modificare la dose di ESA. In due pazienti con resistenza agli ESA sono state suggerite ulteriori indagini. Complessivamente i suggerimenti sono stati accolti dal nefrologo in 15/22 casi (68%).
Metabolismo minerale
• In 17 pazienti sono state proposte modifiche della terapia con chelanti del fosforo; in 12 pazientisono state proposte modifiche della terapia con vit. D e analoghi o agonisti del CasR.
Complessivamente i suggerimenti sono stati accolti dal nefrologo in 13/29 casi (45%).
Gruppo 2
I 9 pazienti oggetto dell’analisi assumevano mediamente 14 farmaci al giorno (minimo 8, massimo 21). Sono state quindi analizzate 1024 possibili interazioni fra i 126 farmaci complessivamente somministrati
Sono emerse:• In 5 pazienti 14 interazioni clinicamente rilevanti (associazioni che possono generare modificazioni inattese o complicare le condizioni cliniche del paziente), le principali delle quali sono riportate nella tabella I.
Le altre interazioni considerate clinicamente rilevanti dal farmacista riguardavano l'effetto di farmaci sulla potassiemia (ad es furosemide-metolazone, spironolattone-potassio cloruro) ben note ai medici prescrittori e monitorate con gli esami di laboratorio.
• In 6 pazienti 12 interazioni clinicamente rilevanti che possono essere gestite da un aggiustamentodel dosaggio, le principali delle quali sono riportate nella tabella II.
• In 7 pazienti 16 interazioni cliniche incerte e/o variabili.
Il farmacista può collaborare efficacemente con i medici e contribuire a migliorare l'appropriatezza prescrittiva e a ridurre il rischio clinico.
[1] Stemer G, Lemmens-Gruber R Clinical pharmacy activities in chronic kidney disease and end-stage renal disease patients: a systematic literature review. BMC nephrology 2011 Jul 22;12:35 (full text)
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