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Nefrologia clinica/Nefrologia pediatrica

Nefrite interstiziale acuta in corso di terapia con mesalazina: report di tre casi clinici

poster

Introduzione

La mesalazina (5-ASA) è ampiamente utilizzata per la terapia di mantenimento della malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI); per quanto generalmente ben tollerata, può manifestare effetti nefrotossici (1)Descriviamo tre casi clinici di pazienti affetti da MICI in trattamento con mesalazina giunti alla nostra attenzione per insufficienza renale acuta.

Caso clinico 1

Paziente maschio di 25 aa. A Marzo 2011 per  comparsa di alvo diarroico eseguiva colonscopia con diagnosi di rettocolite ulcerosa. All’epoca la funzione renale era nella norma, e si rilevava una leucocitosi neutrofila e aumento della VES .Iniziava trattamento con mesalazina 800 mg 1 cp x 3/die associata  a beclometasone 5 mg 1 cp/die per 3 sett con regressione della sintomatologia. Dopo 3 mesi gli esami laboratoristici evidenziavano: progressivo aumento della creatininemia a 2 mg/dl, prot 24 h 0.042 g/24 h, ves aumentata, leucocitosi eosinofila, pannello immunologico negativo, complementemia nella norma. Il paziente veniva sottoposto ad agobiopsia renale con la seguente diagnosi istologica: Nefrite interstiziale acuta. È stata introdotta terapia con corticosteroide (0.5 mg/kg/die) e successivo tapering per 12 settimane e sospesa la mesalazina. Dopo due mesi il valore di creatinina sierica si attestava a 1.6 mg/dl, con una stabilità al follow up.

Caso clinico 2

Paziente maschio di 24 anni. Ad Agosto 2009 è stata posta diagnosi di ileo-colite di Crohn. A Marzo 2013 iniziava terapia con mesalazina 500 mg 1 cp x 3/die e Anticorpo monoclonale (Infliximab) 1 infusione ogni due mesi con sospensione di quest'ultimo a Maggio . A settembre 2011 il paziente presentava febbre, mialgie diffuse e agli esami di laboratorio si rilevava:  incremento della creatininemia a  2.9 mg/dl, leucocitosi eosinofilia, leucocituria, Ves elevata, pannello immunologico e complementemia negativi, ecografia renale nella norma. Eseguiva biopsia renale con la seguente diagnosi istologica: Nefrite interstiziale acuta con segni di cronicizzazione. Durante la degenza il pz è stato sottoposto a boloterapia con steroide (500 mg /die x 3 gg consecutivi) ed  è stato dimesso con corticosteroidi (0.5 mg/kg/die) con successivo tapering per 12 settimane e sospesa mesalazina. Successivamente si osservava un miglioramento della funzione renale (sCr: 1.6 mg/dl) stabile al follow up.

Caso clinico 3

Paziente maschio di  30 anni. Nel 2010 veniva posta diagnosi di rettocolite ulcerosa. Ha praticato terapia con steroide ed iniziato trattamento con mesalazina (sospesa in data 01/06/2013). Da più di un anno in trattamento con steroide 4 mg/die. A settembre 2011 il paziente si ricoverava per febbre e riscontro di incremento di creatininemia a 1,8 mg/dl, ANA, ENA negativi, leucocituria all’esame urine standard, ipoalbuminemia ed ipergamma all’elettroforesi sierica, ecografia renale nella norma,splenomegalia. A Giugno 2013, per il peggioramento della funzione renale (Creatinina 2,26 mg/dl, C3, C4, ANA, AntidsDNA, ANCA: neg; clearance della creatinina 47 ml/min), il paziente veniva sottoposto ad agobiopsia renale con la seguente diagnosi istologica: Nefrite interstiziale acuta con segni di cronicizzazione. Durante la degenza il paziente veniva sottoposto a bolo terapia steroidea (500 mg e.v.  / die), per tre giorni consecutivi e dimesso con steroidoterapia (0.5 mg/kg/die) con successivo tapering fino a sospensione completa. Di fatto, nel follow-up, rimanevano stabili i valori di creatininemia (2,2 mg/dl), e proteinuria 24 ore (< 0.2 g/24 ore).

Discussione e conclusione

Le nefriti interstiziali, come le pancreatiti, sembrano essere più frequentemente associate all’uso di mesalazina (1). I markers di precoce danno renale e il meccanismo di induzione della nefrite interstiziale e della sede del danno renale non è ancora conosciuto. Solo una piccola percentuale di pazienti presenta una reazione di ipersensibilità di tipo I con febbre e ipereosinofilia (2). La mesalazina è strutturalmente correlata all’acido salicilico e alla fenacetina che sono associati alla ‘nefropatia da analgesici’; quest'ultima sembra essere caratterizzata da nefrite interstiziale e necrosi papillare causate da un ‘alterazione loco-regionale del flusso e una ipossia tissutale locale renale (3). E infatti, clinicamente la nefrotossicità da mesalazina si presenta con una severa, cronica e progressiva nefrite interstiziale. Come nei casi descritti, possono comparire oligoanuria, febbre, e talvolta mialgie e anoressia con perdita di peso. Possono essere presenti, inoltre,  ipereosinofilia, ematuria e/o proteinuria seppur modesta, in quanto una proteinuria nefrosica raramente si associa ad una nefrite da mesalazina. Dato comune ai tre casi e, quindi, dirimente è l’incremento della creatininemia che, seppur tardivo, può essere un indice precoce di diagnosi di nefrotossicità dal momento che l’esame del sedimento spesso non è dirimente. La mesalazina dovrebbe essere sospesa quando si manifesta un' alterazione renale in un paziente con malattia infiammatoria cronica e quando altre cause sono state escluse. La biopsia renale fornisce, sicuramente , indicazioni diagnostiche e prognostiche. La risposta alla sospensione del farmaco è variabile e dipende dalla durata della terapia. Alcuni pazienti presentano nefrite attiva dopo alcuni mesi dalla sospensione della mesalazina. Dalla nostra esperienza, accordandoci con la letteratura, si evince che alte dosi di steroide (60 mg/die o 0.5 mg/kg/die per tre mesi), preceduti anche da boloterapia di 0.5-1 g/die per 3 gg, sono raccomandate soprattutto nei pazienti in cui non si è osservata una remissione dopo sospensione della terapia (2).   

In conclusione, la nefrite interstiziale è una rara, ma seria complicazione dell’uso di 5-ASA. È auspicabile, dunque stimare la creatininemia prima di iniziare il trattamento con mesalazina, poi monitorare mensilmente per i primi 3 mesi, ogni tre mesi per i successivi 9 mesi e, a seguire controlli semestrali e annuali dopo 5 anni di trattamento. Il mamagement del paziente che presenta una nefrite interstiziale, deve essere mirato a eseguire una terapia discontinua di salicilati, un riscontro di lesioni istologiche mediante biopsia renale e terapia corticosteroidea se non vi è miglioramento della funzione renale.

Bibliografia

(1) World MJ et al. mesalazine-associated interstizial nephritis. nephrol Dial Transplant 11:614-621.

(2) Corrigan G., Stevens P.E., Review article: interstizial nephritis associated with the use of mesalazine in inflammatory bowel disease, Aliment Pharmacol Ther 2000, 14, 1-6.

(3) Bennet WH, Henrich WL, Stoff JS. The renal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: summary and recommandations. Am J Kis Dis 1996; 28:S56-62.

(4) Lois J. A., Springate E. J., Interstizial nephritis from mesalazine: case report and literature rewview, Pediatr Nephrol 2004, 19: 550-553

release  1
pubblicata il  27 settembre 2014 
da Balestra C, Di Franco A, Villani C, Montinaro V, Di Palma AM, Gesualdo L
(U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo (DETO), Università degli Studi ‘Aldo Moro’ - Bari )
Parole chiave: nefrite intestiziale
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