La Sindrome Emolitico Uremica atipica (aSEU) è una microangiopatia trombotica (TMA) causata da mutazioni di geni che codificano per le proteine regolatrici del complemento, che può decorrere silente dal punto di vista clinico, ma può essere attivata da situazioni trigger (in particolare infezioni e gravidanza). La mutazione del fattore H (CFH) è la più frequente, con prognosi peggiore. La aSEU è caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia e insufficienza renale acuta (IRA) da TMA e, oltre ad altri gravi quadri clinici extrarenali, può portare frequentemente all'uremia terminale (ESRD) nel 60-70% dei casi ad un anno dalla presentazione, se non trattata (Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009 [1]).

Sono state segnalate associazioni della aSEU con la GN membranoproliferativa (GNMP), in particolare sono stati riportati casi di comparsa di TMA e di SEU in pazienti già riconosciuti affetti da GNPM (Manenti L et al. NDT 2013 [2]).

Riportiamo qui il caso di una ventiquatrenne di origine marocchina già riconosciuta affetta primitivamente da aSEU, con quadro clinico assolutamente tipico, ma non sottoposta inizialmente a biopsia renale. La paziente, a differenza di quanto più spesso riportato in letteratura, ha sviluppato una GNMP nel corso della storia clinica di aSEU.

DESCRIZIONE CASO CLINICO

La paziente ha presentato il primo episodio di aSEU nel 2010, trattato con 11 sedute di plasmaexchange (PE), andato in completa remissione, con normalizzazione tardiva anche della proteinuria (dopo mesi dalla remissione clinica). Nel 2012 (alla 17°settimana di gravidanza) riacutizzazione di malattia con TMA e IRA. Agli studi genetici è stata evidenziata la mutazione omozigote del CFH. Trattata durante la gravidanza con 31 sedute di PE, con parziale remissione della malattia e poi con eculizumab (ECU) (I° segnalazione al mondo di utilizzo del farmaco in gravidanza in corso di aSEU) (Ardissino G et al. Obst Gyn 2013 [3]), con completa remissione clinica, parto a termine di neonato sano, senza effetti collaterali indotti dalla terapia. La paziente ha proseguito la terapia con ECU (12000 U e.v. ogni 15 giorni) anche durante l'allattamento, mantenendo una remissione clinica completa, senza alcun segno di attivazione della TMA (costante normalità di LDH, bilirubina, aptoglobina, schistociti), ma persistenza di proteinuria (2-3 g/die) e microematuria dopo 12 mesi dal parto. Costante persistenza di ipocomplementemia C3 per tutto il decorso della storia clinica dal 2010. Normali tutti gli altri esami effettuati.

Biopsia renale:

MO: modesto ispessimento delle pareti capillari, con aspetti a doppiio contorno all'impregnazione argentica, in particolare in aree con accentuazione della lobulazione del flocculo, focale fibrosi interstiziale e di infiltrato flogistico linfocitario.

IF diretta: presenza di depositi segmentali di C3 prevalentemente lungo le pareti dei capillari glomerulari, di depositi segmentali di IgM lungo le pareti dei capillari glomerulari, subendoteliali e di depositi segmentali di C1q prevalentemente lungo le pareti dei capillari glomerulari. Negativi IgG, IgA e fibrinogeno.

ME: membrane basali normali e libere da depositi; espansione discreta del mesangio con interposizioni mesangiali con presenza di depositi subendoteliali di ampie dimensioni, debolmente elettrondensi e a matrice granulare; pedicelli interdigitati, fusi solo segmentalmente. Non aspetti di microangiopatia trombotica. Foci di atrofia tubulare, di fibrosi e flogosi interstiziale; aspetti di lobulite.

Diagnosi: GNMP con depositi elettrondensi a sede subendoteliale (C3,IgM,C1q), senza segni di TMA.

CONCLUSIONI

La lunga osservazione nel tempo della storia clinica della nostra paziente (più di 38 mesi di follow-up dopo la riacutizzazione della malattia) ci ha consentito di giungere alle seguenti conclusioni, che concordano con quanto riportato in letteratura e lo confermano:

1) la aSEU, in particolare se dovuta a mutazione del CFH, può essere trattata efficacemente con la PE, che consente di tenere sotto controllo la TMA e la SEU, anche in gravidanza, ma solo il trattamento con ECU porta a remissione completa e duratura della sindrome. In ogni caso la PE può essere utilizzata con sicurezza in attesa di procurare il farmaco e di iniziare il trattamento con ECU (Waters AM et al. Pediatr Nephrol 2011 [4]).

2) la terapia con ECU, almeno nel nostro caso, non ha comportato alcun effetto collaterale di rilievo, nemmeno durante la gravidanza. In corso di allattamento non abbiamo rilevato alcun effetto collaterale nel bambino (Ardissino G et al. Obst Gyn 2013 [3]).

3) La comparsa di una GNMP a notevole distanza dall'esordio clinico della aSEU e dopo la remissione completa e prolungata della TMA, anche alla luce di altre segnalazioni in letteratura (Manenti L et al. NDT 2013 [2]), conferma la possibilità di associazione delle due malattie, che potrebbero riconoscere una comune via patogenetica legata ad una anomala attivazione della via alterna del complemento (Sethi S. Kidney Int 2012 [5]).

4) Il persistente controllo clinico della GNMP (proteinuria non nefrosica e microematuria con normofunzione renale) ottenuto nella nostra paziente in corso di trattamento con ECU, potrebbe confermare, così come già segnalato da altri autori, l'efficacia di ECU nel trattamento delle nefropatie da attivazione della via alterna del complemento (Radhakrishnan S. N Engl J Med 2012 [6] (full text).