Introduzione

Le glomerulonefriti rapidamente progressive (RPGN) possono avere un esordio acuto caratterizzato da macroematuria, oliguria ed edemi oppure, più comunemente, un esordio insidioso per comparsa di facile affaticabilità o edemi.

L’insufficienza renale è quasi sempre presente alla diagnosi, con creatininemia perlopiù superiore a 3 mg/dL. Vi è un grado variabile di proteinuria. Il sedimento urinario è tipicamente positivo per emazie dismorfiche "Couser WG - 1988 [1]".

Maggiore è il grado di compromissione funzionale renale minore è la filtrazione di proteine; per questa ragione raramente si riscontra una sindrome nefrosica "Baldwin DS - 1987 [2]".

Vi sono 4 tipi di RPGN:

• Da anticorpi anti GBM.
• Da IC: dovuta alla presenza di IC nel glomerulo. Solitamente i reperti istologici e sierologici evidenziano la patologia sottostante: GN a depositi di IgA, GN acuta, GN in corso di LES, crioglobulinemia, GN membranosa (rara).
• Paucimmune: GN necrotizzante in assenza di IC all’IF o ME. La maggior parte dei pazienti con vasculite limitata al rene sono ANCA positivi, nel 75-80% MPO  e molti di essi sviluppano una granulomatosi con poliangioite (GPA) o una poliangioite microscopica (MPA).  I pazienti RPGN paucimmuni ANCA - presentano caratteristiche cliniche, reperti istologici renali e prognosi simili ai pazienti ANCA+.
• Idiopatica (PEGN): una GN da IC non identificabile o una paucimmune ANCA - (<5% delle RPGN).

E’ necessaria una diagnosi accurata e rapida nei pazienti che presentano una clinica compatibile con RPGN tramite indagini diagnostiche sierologiche e, quando indicato, una biopsia renale (BR) "Appel GB, Kaplan AA. Overview of the classification and treatment of rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis. UpToDate, 2015".

Secondo alcuni studi gli ANCA (ricercati in IF + ELISA) sono marcatori diagnostici molto precisi di vasculite ad interessamento renale con elevati sensibilità/specificità e valore predittivo positivo (PPV) e negativo (NPV).(Figure 1 e 2). "Jennette C - 1998 [3] (full text)". "Hagen EC - 1998 [4] (full text)".

Per questa ragione e per la necessità frequente di diagnosi e terapia tempestive in presenza di una RPNG la BR non viene sempre eseguita, benché rimanga un’indagine molto importante per la diagnosi, il trattamento e, talora,  il follow-up in caso di recidive.

Con questo lavoro vogliamo presentare un caso clinico che ribadisce l’importanza della BR nella gestione del paziente con vasculite ANCA associata (AAV).

Presentazione del caso

• Maschio, 61 anni. Familiarità per DM tipo II.
• 1985/1987: ripetuti episodi di broncopolmonite e pleurite.
• 1992: diagnosi di sarcoidosi ad interessamento polmonare.
• Dal 1999 al 2003: ripetuti ricoveri per broncopolmonite; comparsa di rigidità muscolare e artrite psoriasica.
• 2005: riscontro di polineuropatia assonale sensitivo-motoria ai 4 arti. Comparsa di fenomeno di Raynaud. ANA+. Diagnosi di connettivite indifferenziata. Inizia metilprednisolone 4 mg/die.
• Agosto 2008: ricovero in Medicina Interna per emoftoe. Diagnosi di AAV (p-Anca/MPO), associata a fibrosi polmonare con ipertensione, infezione polmonare da MRSA e Candida Albicans, transitorio danno renale acuto (AKI).
• Dicembre 2008: ricovero in Medicina Interna per TVP arto inferiore sinistro; avviato a TAO per 6 mesi.
• 2011/2012: ripetuti ricoveri per polmonite e ripetute riacutizzazioni di bronchite, trattate con transitorio incremento della posologia steroidea e antibiotici. Creatinina 1.2 mg/dL.
• Giugno 2013: ricovero in Nefrologia per emottisi, broncoscopia non dirimente. Rx torace negativo per lesioni evolutive. Dimesso con terapia steroidea a scalare con associazione di azatioprina 50 mg/die (peso90 Kg).

10 Gennaio 2014: ricovero in Nefrologia per edemi declivi con incremento ponderale di 10 Kg e AKI (creatinina 5.7 mg/dL).

In anamnesi prossima: da circa 10 giorni disuria, pollachiuria e riacutizzazione bronchitica con tosse produttiva, per cui trattato al domicilio con cefepime 2 g/die.

Esami ematochimici (Figura 3).

Nell’ipotesi di coinvolgimento renale in corso di vasculite ANCA positiva  riacutizzata, è stato da subito avviato un trattamento con 3 boli di metil-prednisolone 500 mg, seguiti da prednisone 1 mg/Kg/die (87.5 mg), 6 sedute di plasmaferesi e una seduta emodialitica.

Non è stato possibile fare la biopsia renale prima dell'inizio della terapia poiché il paziente assumeva antiaggreganti (cardioASA 100 mg die) e la rapida evoluzione del quadro clinico imponeva, a nostro avviso, una terapia immediata.

23 gennaio 2014: eseguita BR eco-guidata.

In attesa del risultato dell'esame il paziente è stato dimesso il 31 gennaio con creatinina 3.2 mg/dL. Diabete steroideo.

BIOPSIA

11 corpuscoli del Malpighi, di cui 6 con sclerosi globale. In MO: lesioni proliferative endocapillari focali e segmentarie. Sulle sezioni colorate con PTAH ed AFOG sono evidenti occasionali depositi localizzati nelle mebrane basali in sede subepiteliale con aspetto tipo "humps".

Reperto indicativo per una glomerulo nefrite su base immunologica compatibile con glomerulonefrite acuta post-infettiva.

Follow-up: rapido scalaggio dello steroide. In febbraio ripresa terapia con azatioprina 50 mg, associata a prednisone 10 mg. Creatinina stabilizzata 2.5 mg/dL.

Conclusioni

La comparsa di una RPGN in un paziente affetto da AAV è altamente suggestiva per un interessamento renale della vasculite. Il trattamento tempestivo è fondamentale per l’efficacia terapeutica tuttavia la BR, stante l’estrema variabilità patogenetica della AKI, rimane a nostro avviso indispensabile sia per la conferma diagnostica sia per decidere tipo e durata di trattamento.