Introduzione

La PE, caratterizzata da coltura negativa e leucociti >100/mcl con eosinofili >10%, è una rara complicanza in dialisi peritoneale (DP) e può manifestarsi nei primi mesi di trattamento; può essere conseguente ad una reazione di ipersensibilità oppure a peritoniti trattate farmacologicamente.

Riportiamo un caso di PE in un bambino di 30 mesi, affetto da insufficienza renale cronica (IRC) secondaria a sindrome nefrosica congenita, in APD da 5 mesi.

Caso clinico

Descriviamo il caso di C.D., di 30 mesi, affetto da Sindrome di Noonan, severa ipertrofia biventricolare, cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva e stenosi dell’arteria polmonare, bronchiti asmatiche ricorrenti, sindrome nefrosica congenita ed IRC.

Giungeva alla nostra osservazione proveniente dall'Ospedale Bambino Gesù (OBG) di Roma, dove aveva iniziato la DP da alcune settimane, per essere avviato alla metodica automatizzata domiciliare con il materiale in uso presso il nostro Centro. Al momento del ricovero si presentava in discrete condizioni generali, p.c. 11.450 kg, altezza 82 cm, P.A. 98/53 mmHg. Iniziava APD con Soluzione BicaVera ® Fresenius a 1.5 gr.% di glucosio e Icodestrina (Extraneal ® Baxter) per la sosta lunga.

Dopo pochi giorni, i leucociti nell’effluente risultavano positivi con prevalenza di neutrofili. Il b. era apirettico, l’addome trattabile non dolente, gli indici infiammatori negativi. Si praticava la coltura del dialisato e si iniziava terapia intraperitoneale empirica (vancocina, ciprofloxacina ed eparina). Conosciuto l’esito della coltura e dell’antibiogramma, si proseguiva poi con la sola vancocina. Permanendo elevata la conta dei leucociti, modificava empiricamente la terapia antibiotica (teicoplanina, ciprofloxacina ed eparina) e si effattuavano nuove colture, risultate poi sterili. Nei giorni successivi, si osservava una prevalenza di eosinofili nell'effluente; nel sospetto di una PE, si sospendeva dapprima l’Icodestrina e poi la terapia antibiotica, senza alcun esito.

Sospettando una sensibilità individuale alla soluzione per APD utilizzata presso il nostro Centro, il b. veniva inviato all’OBG, dove ha utilizzato materiale per APD diverso dal nostro. Nel corso del breve ricovero, la conta degli eosinofili nel dialisato si negativizzò rapidamente.

Rientrato a casa, riprendeva però la dialisi con il materiale disponibile e subito ricomparvero gli eosinofili nel dialisato; si passò quindi definitivamente ad altro materiale con pronta e persistente risoluzione della PE; il b. non ha più presentato PE ed è in benessere clinico. (tabella 1,2,3; grafico 1)

Discussione

La PE, rara complicanza della DP, ha un decorso benigno ed è stata descritta nel 1967 da Lee e Schoen (Lee S. 1967 [1] (full text). L’incidenza, molto elevata negli anni 80, è poi diminuita significativamente, sia per un ridotto interesse nei confronti di questa entità, sia per un costante e generalizzato miglioramento della qualità dei materiali adoperati. L’eziologia non è chiara, sono descritte due forme, una idiopatica ed una correlata alle infezioni.

La forma idiopatica si manifesta nei primi 3 mesi di trattamento e può dipendere da una reazione allergica a vari agenti a cui è esposto il paziente o al momento del posizionamento del catetere peritoneale o durante i primi scambi di DP: lattice dei guanti adoperati dal chirurgo, costituenti del catetere stesso, aria introdotta nel peritoneo, farmaci, componenti dei materiali e delle soluzioni adoperate per la dialisi stessa. La forma infezione-correlata può manifestarsi o come conseguenza di trattamenti farmacologici per peritoniti infettive, o di infezioni virali (Xu Y. 2015 [2] (full text)); i farmaci più frequentemente ritenuti responsabili sono la vancomicina e lo streptokinasi utilizzati per via intraperitoneale. (Rosner MH.2010 [3] (full text), Deweese R. 2016 [4], Rathi M. 2015 [5] (full text)

Nel caso osservato la PE è stata determinata da una individuale sensibilità ai presidi adoperati e la risoluzione si è ottenuta cambiando materiale.

Conclusioni

Il notevole miglioramento tecnologico, che negli ultimi decenni ha interessato la DP, ha portato alla disponibilità di materiali qualitativamente migliori e più biocompatibili rispetto al passato e ciò ha reso sempre più rara la PE. Ma la certezza di disporre di materiali migliori e, nel contempo, la rarità della PE, non dovrebbero impedire di sospettarla nelle condizioni cliniche simili a quelle da noi descritte.

Questa complicanza infatti è strettamente correlata ad una soggettiva condizione di ipersensibilità non prevedibile ma sempre possibile quando si praticano trattamenti basati sull’impiego di presidi potenzialmente sensibilizzanti. In tale circostanza il riconoscimento di una PE potrebbe consentire di evitare l’uso di farmaci inutili e potenzialmente nocivi, con indubbio vantaggio per i pazienti.