La nefropatia colestatica (biliary cast nephropathy) identifica il danno renale secondario al depositarsi di composti di bile in pazienti con ittero ingravescente. Questa condizione comporterebbe il peggioramento della funzione renale tramite tossicità diretta da bilirubinuria e ostruzione tubulare (cast urinari). Il rischio di danno tubulare aumenta con livelli di bilirubina prevalentemente diretta maggiori di 20 mg/dl, la cui formazione è favorita da ipoalbuminemia e acidosi. In letteratura sono riportati solo casi sporadici nell’ultimo decennio. L’esatto meccanismo con il quale la bilirubina causi danno tubulare acuto resta sconosciuto, ma sono state proposte diverse ipotesi. In caso di severa iperbilirubinemia a livello del tubulo prossimale si assiste ad un aumento della secrezione di bilirubina, il cui eccesso sembrerebbe causare danno ossidativo a carico delle cellule tubulari con blocco della fosforilazione ossidativa a tale livello; inoltre l’inibizione delle pompe Na-H e Na-K indotta dai sali di bilirubina nel tubulo prossimale e nell’ansa di Henle porterebbe ad una modifica del pH che sembrerebbe in grado di favorire la deposizione dei cristalli, la tossicità tubulare e il danno renale. Il trasporto tubulare della bilirubina, inoltre, è soggetto a saturazione per cui, in condizioni di ittero severo, si assiste alla formazione di cast intracellulari con successiva ostruzione tubulare. È stato inoltre dimostrato che elevati livelli di sali di bilirubina hanno effetto inotropo e cronotropo negativo, portando ad instabilità cardiovascolare ed ipoperfusione renale.
Donna di 33 anni, sottoposta a trapianto di fegato a due anni per atresia delle vie biliari, ricoverata per episodio di rigetto acuto del graft in seguito a sospensione volontaria della terapia immunosoppressiva. Gli esami ematochimici all’ingresso mostravano progressivo aumento della bilirubina totale e diretta con valori fino a 30.1 mg/dl e 26.8 mg/dl rispettivamente, incremento delle transaminasi e funzione renale inizialmente nella norma. Veniva sottoposta a biopsia epatica che documentava un quadro con caratteristiche combinate di rigetto acuto sovrapposto ad epatopatia cronica fibrosante e per tale motivo iniziava terapia immunosoppressiva con steroidi ad alto dosaggio. Per il successivo riscontro di incremento della creatinina in 48 ore con valori di filtrato glomerulare fino a 33 ml/min, venivano effettuati esame delle urine che mostrava all'esame biochimico bilirubinuria e cristalli di bilirubina nel sedimento (Figure 1 - 4), ecografia renale che evidenziava reni di volume e morfologia nella norma, con spessore cortico-midollare conservato e scintigrafia renale sequenziale che documentava buona perfusione in fase arteriosa, ridotta concentrazione del tracciante in entrambi gli organi con cinetiche intraparenchimali ed eliminazione del radiofarmaco rallentate. Durante il follow-up si assisteva alla progressiva riduzione della bilirubina diretta con valori fino a 0.99 mg/dl. Contestuale veniva evidenziato un netto miglioramento della funzione renale con creatina sierica fino a 0.77 mg/dl e eGFR pari a 104 ml/min associato alla scomparsa della bilirubinuria e dei cast nel sedimento urinario. (Figura 5 - 6)
L’insufficienza renale acuta (IRA) nei pazienti epatopatici può essere causata da un ampio spettro di patologie, tra le quali la biliary cast nephropathy. Si tratta di una entità clinica poco conosciuta che entra in diagnosi differenziale con la sindrome epatorenale tra le cause di IRA. Attualmente, a causa della rarità di questa patologia, non esistono linee guida di trattamento validate. Tecniche di rimozione extracorporee quali l’emodialisi, la MARS e la plasmaferesi sono state utilizzate per ridurre il carico di bilirubina, ma i risultati sono contraddittori e non c’è al momento evidenza di efficacia. Il danno renale è reversibile quanto più rapidamente vengono ridotti i valori della bilirubina, per cui diventa imperativo effettuare una diagnosi precoce per evitare la formazione di lesioni croniche.
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