Razionale

L’emodialisi "tradizionale" (HD) praticata nei centri prevede tre trattamenti/settimana di quattro ore (156 trattamenti/anno), mentre l’emodialisi domiciliare (HHD) viene effettuata a casa del paziente per 5-6 volte/settimana con durata delle sedute di circa 150 minuti e con il solo ausilio del "caregiver".

Il Centro di Dialisi dell’U.O.C. di Nefrologia e Trapianto Renale dell'Università degli Studi di Napoli "Federico II" è stato il primo in Campania a partire con questo tipo di dialisi. L'istituzione di un programma di HHD aderisce a quanto indicato dal Piano Sanitario della Regionale che mira all’implementazione delle terapie domiciliari sia per motivi di ordine clinico che di ordine socio-economico.

Esistono numerose motivazioni clinico-sociali per attivare ed ampliare i programmi di HHD che si associano a riduzione dei costi con favorevole impatto sul Sistema Sanitario Nazionale:

• Migliore qualità della vita e riabilitazione sociale con riduzione dei "costi sociali" dell'emodialisi (es. perdita dei giorni lavorativi del paziente) (Jaber B, Finkelstein F, Glickman JD et al. Am J Kidney Dis 2009,  [1] ,Finkelstein FO, Schiller B, Daoui R et al. . Kidney Int. 2012  [2] (full text)
• Migliori outcomes clinici con minori tassi morbidità e riduzione dei costi di ospedalizzazione (Jaber B, Lee Y, Collins AJ et al. Am J Kidney Dis 2010,  [3]Jaber BL, Schiller B, Burkart JM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011 [4] (full text)The FHN Trial Group New Engl J Med 2010 [5] (full text) Ayus JC et al J Am Soc Nephrol. 2005 [6] (full text)  Kraus M, Burkart J, Hegeman R et al. Haemodialysis Int 2007 [7] Lorenzen JM et al Int Urol and Nephrol. June 2012 [8] Woods JD, et al. Kidney International. 1996; [9] (full text)Johansen KL, Zhang R, Huang Y et al. Kidney Int. 2009  [10] (full text)
• Riduzione dei “costi umani” legati al coinvolgimento di personale medico-infermieristico "dedicato", e dei “costi indiretti” (infrastrutture, trasporti, terapie farmacologiche concomitanti).

Casistica e Metodi

Da Agosto 2014 cinque pazienti sono stati avviati alla HHD.La metodica di HHD scelta è la Short Daily Home Hemodialysis (SDHHD) con in media 5 trattamenti/settimana (260 trattamenti/anno) della durata di circa 2,5 ore/trattamento.L’apparecchiatura utilizzata è stata il cycler portatile NxStage System One (Figura 1).

Risultati

I risultati descritti in letteratura appaiono confermati dall’osservazione dei pazienti arruolati nel nostro programma di HHD. Infatti, si riducevano sia il fabbisogno dei chelanti del fosforo sia la dose settimanale di eritropoietina. I pazienti riferivano un maggiore senso di benessere ed una riduzione dell’astenia post-dialitica.Si osservava una migliore controllo della pressione arteriosa con conseguente riduzione della terapia farmacologica anti-ipertensiva. Non si rilevavano problematiche nella gestione dell’accesso vascolare.

Per confrontare i parametri di adeguatezza dialitica tra il trattamento standard trisettimanale ed il trattamento SDHHD sono stati calcolati nei pazienti i valori di single pool Kt/V (spKt/V) e di standard Kt/V (stdKt/V).

L’analisi dei parametri di efficienza dialitica documenta come i valori medi di stdKt/V (che rappresenta l’indice di adeguatezza dialitica settimanale) fossero sovrapponibili in entrambi i tipi di trattamento. Naturalmente i valori di spKt/V (rappresentativi della efficienza di ciascuna singola seduta) erano inferiori in SDHHD rispetto a HD. Ciò era compensato dal maggior numero di sedute settimanali effettuate. 

Per una comparazione analitica dei costi devono essere paragonati entità con caratteristiche affini, pertanto va sottolineato che la Short Daily Hemodialysis (SDHHD) non può essere paragonata all’emodialisi tradizionale ma esclusivamente all’emodiafiltrazione per quanto riguarda il principale parametro di efficienza che è rappresentato dalla capacità depurativa delle metodiche. 

Successivamente vanno asseverati i costi per la Regione Campania delle due metodiche per ogni singolo trattamento presso i Centri pubblici e privati convenzionati. 

La Regione Campania prevede un rimborso per l’emodiafiltrazione e la SDHHD alla tariffa per singolo trattamento di € 232,41 e di € 103,29 rispettivamente. E' inoltre necessario valutare il numero annuale di trattamenti necessari per raggiungere parametri comparabili di efficienza dialitica. L’emodiafiltrazione deve essere eseguita 3 volte alla settimana per la durata di 4 ore per singolo trattamento mentre la SDHHD deve essere eseguita 5 volte/settimana per la durata di 2,5 ore per trattamento. Da ciò ne deriva che l’emodiafiltrazione viene effettuata 156 volte/anno (3 volte x 52 settimane) mentre la SDHHD 260 volte/anno (5 x 52 settimane). Pertanto l’emodiafiltrazione ha un costo/anno di € 36.255,96 (232,41 x 156 = 36.255,96) mentre la SDHHD di € 27.888,30 (103,29 x 260=26.855,4).

Ne deriva quanto segue per il trattamento emodialitico extracorporeo domiciliare rispetto al trattamento convenzionale trisettimanale in un Centro di emodialisi:

•  risparmio bruto del costo sanitario/anno utilizzando la SDHHD di                   €  9.400,42
•  risparmio dei rimborsi viaggio/anno/paziente pari a 87,23/mese x 12 mesi =   €  1.046,70

                                                                                                                TOTALE        € 10.447,12

Al risparmio indicato di € 10.447,12 vanno aggiunti i risparmi inerenti alla riduzione dei farmaci antiipertensivi, chelanti del fosforo del potassio, eritropoetina e calciomimetici, come precedentemente spiegato, per un totale di ulteriori ed almeno € 2.000. In definitiva il risparmio ammonta a circa€12.500/anno/paziente= € 62.500/anno in riferimento ai 5 pazienti arruolati presso il Centro di Dialisi dell’U.O.C. di Nefrologia e Trapianto Renale dell'Università degli Studi di Napoli "Federico II" (Figura 2).

Se si volesse paragonare anche l’emodialisi extracorporea standard in bicarbonato (ricordando la minore efficienza di questa come precedentemente spiegato) versus la SDHHD i costi sarebbero i seguenti:

Rimborso regionale dell' l'emodialisi extracorporea standard per singolo trattamento € 165,27. Questo costo per singolo trattamento va moltiplicato per 156 trattamenti/anno

per un totale annuo di                                                                                 € 25.782,12.

rimborsi viaggio/anno/paziente pari a 87,23/mese x 12 mesi =                    €   1.046,70

                                                                                                       Totale    € 26.828,82

Di contro l’emodialisi extracorporea domiciliare ha un costo di € 26.855,54 con un aggravio di spesa di soli € 26,72/anno per la SDHHD.

Se però si aggiungono i costi dei farmaci, maggiori per l’emodialisi tradizionale, pari a circa € 2.000/anno, risulta anche in questo caso più vantaggiosa la SDHHD dal punto di vista economico (Figura 2).

Conclusioni

L'attivazione di un programma di emodialisi domiciliare offre una ulteriore opzione terapeutica ai pazienti che necessitano di terapia emodialitica sostitutiva tutelando la loro libertà di scelta di poter accedere ad un tipo di trattamento dialitico che meglio si adatta alle loro esigenze cliniche e "sociali" e che inoltre realizza le direttive Regionali volte alla deospedalizzazione dei pazienti.

Infine, la contrapposizione tra il costo del trattamento emodialitico in continuo aumento e le restrizioni del budget sanitario può trovare soluzione nella domiciliarizzazione del trattamento emodialitco che consente un risparmio di risorse, superiori outcomes clinici e migliore qualità della vita dei pazienti.