Introduzione

L'amiloidosi è una malattia caratterizzata dalla deposizione in sede extracellulare di materiale proteico a ridotto peso molecolare ed insolubile detto amiloide, che causa disfunzione d’organo sino alla morte (Kyle RA - 2001) [1]. Si riporta il caso clinico di una paziente affetta da amiloidosi renale primitiva AL con insufficienza renale rapidamente progressiva da sovrapposizione di glomerulonefrite extracapillare.

Caso Clinico

Donna di 46 anni tabagista, affetta da ipotiroidismo su base autoimmune, giunge alla nostra osservazione per comparsa di edemi declivi colonnari improntabili associati a contrazione della diuresi, astenia, iporessia e ipertensione arteriosa(200/100 mmHg). Gli esami di laboratorio documentavano anemizzazione (Hb 7,5 g/dl), insufficienza renale acuta (creatininemia 8.8 mg/dl. azotemia 150 mg/dl, eGfr 15 ml/min), sindrome nefrosica (prot. tot. 4,4 g/dl), albumina 2g/dl, proteinuria 3,5 g/24h), presenza di catene lambda (2,4%) all’elettroforesi proteica migranti in posizione gamma e proteinuria di Bence Jones positiva (catene leggere kappa 2,7 mg/dl, catene leggere lamda 22,9 mg/dl).

L’esame bioptico renale evidenziava un quadro compatibile con amiloidosi renale e glomerulonefrite extracapillare (Fig. 1, 2, 3, 4). La biopsia midollare escludeva la presenza di sicura espansione plasmacellulare. Depositi fibrillari di amiloide sono stati riscontrati anche a livello gastrico e polmonare. Alla tipizzazione anticorpale le fibrille immunoreagivano intensamente ad anticorpo policlonale anti catene leggere lamda come da Amiloidosi AL. Nonostante la terapia steroidea (tre boli e.v. consecutivi ad alte dosi seguiti da terapia per os a scalare) e ciclofosfamide per os (sospeso dopo una settimana per leucopenia), si osservava un rapido e progressivo peggioramento della funzionalità renale e sovraccarico idrico con necessità di avvio di trattamento emodialitico cronico. L’amiloidosi sistemica è stata trattata con sei cicli di bortezomib e desametasone senza miglioramento clinico e laboratoristico. Nei mesi successivi si riscontrava un peggioramento delle condizioni cliniche generali: marcata astenia con importante calo ponderale, parestesie a calza in particolare alla pianta dei piedi, porpora alle palpebre, dispnea per sforzi lievi, ipostenia agli arti inferiori, deambulazione solo per pochi passi. Nell’Aprile 2013 la paziente è deceduta.

Discussione

I primi quattro casi di sovrapposizione di glomerulonefrite extracapillare nell’ambito di amiloidosi furono descritti da Watanabe (Watanabe T-1984 [2]) che all’esame istiologico identificò la deposizione di fibrille amiloidi nello spazio sub endoteliale. Ipotizzò che i depositi di amiloide avrebbero potuto alterare l’integrità morfologica della membrana basale capillare creando punti di debolezza per lesioni meccaniche o ischemiche con conseguente formazione di semilune. Nel 1996 Moroni (Moroni G-1996 [3]) descrisse tre casi clinici di amiloidosi AA con coinvolgimento renale supportato da reperto bioptico di sovrapposta glomerulonefrite extracapillare. In letteratura sono riportati altri cinque casi di amiloidosi renale con insufficienza renale rapidamente progressiva sostenuta da glomerlonefrite extrcapillare. I cinque pazienti, trattati precocemente con terapia immunosoppressiva, ottennero buona risposta clinica anche se quattro erano affetti da amiloidosi secondaria ad artrite reumatoide mentre il quinto era affetto probabilmente da Amilodosi AL poichè non era stata effettuata la tipizzazione dell' amiloide (Kiyama S-1991 [4] (full text). Dalla letturatura quindi non emergono casi clinici certi di sovrapposizione di glomerulonefrite extracapillare nell’ambito dell’ amiloidosi primaria come da noi riportato.

Inoltre è evidente che un trattamento aggressivo con corticosteroidi e farmaci immunosoppressivi può dare un beneficio clinico nei pazienti con glomerulonefrite extracapillare associata ad amiloidosi renale. (Moroni G-1996 [3])  Nel nostro caso clinico nonostante il trattamento tempestivo effettuato con metilprednisolone 500 mg/die in boli per tre giorni  e ciclofosfamide 100 mg/die per os, non si è ottenuta alcuna risposta clinica. Le cause di questo fallimento terapeutico sono a nostro avviso molteplici: una patogenesi differente (amiloidosi AL); il mancato completamento del ciclo con ciclofosfamide per la comparsa di neutropenia ed infezioni dopo una settimana di terapia; un quadro evolutivo di amiloidosi molto aggressivo.

Altra punto importante di riflessione è l'opportunità di effettuare come prima indagine diagnostica l'agobiopsia renale nel sospetto di una amiloidosi sistemica. Alcuni studi dimostrano che la biopsia renale può essere gravata da un elevato rischio di complicanze emorragiche data la deficienza del fattore X associato all'amiloidosi e consigliano l’utilizzo di mezzi meno invasivi come l’aspirazione del grasso periombelicale (Dhingra S-2007 [5]). Tuttavia, nei casi come il nostro, in cui si manifesta un rapido deterioramento della funzione renale in corso di amiloidosi, è opportuno eseguire la  biopsia renale nell’intento di cercare una glomerulonefrite extracapillare, potenzialmente reversibile con adeguato trattamento.

Conclusioni

La presenza di una glomerulonefrite extracapillare in un quadro di amiloidosi renale costituisce un’evenienza molto rara ma possibile, non solo in forme di amiloidosi secondarie ad artrite reumatoide ma anche in forme primitive AA. L’esecuzione della biopsia renale in pazienti con amiloidosi che sviluppano un quadro di  insufficienza renale rapidamente progressiva risulta mandatoria per rilevare la presenza di un eventuale glomerulonefrite extracapillare ed avviare terapie farmacologiche adeguate che risultato spesso effecaci.