L’acidemia metilmalonica (MMA) è un disturbo ereditario del metabolismo caratterizzato da elevate concentrazioni di acido metilmalonico e presentazione clinica variabile con interessamento neurologico e renale anche tardivo (Figura 1). L’insulto metabolico cellulare è responsabile della progressiva nefrite tubulo-interstiziale (NTI); nelle forme con iperomocisteinemia, si innesca una sindrome uremico-emolitica (SEU) atipica non responsiva all’eculizumab. Non è chiaro quale sia la migliore strategia terapeutica (trapianto renale, epatico o combinato): qui presentiamo il caso di un paziente sottoposto a trapianto renale per ESRD secondaria a MMA con omocisteinuria, e una revisione della letteratura.
In aprile 2015 abbiamo sottoposto a trapianto renale un maschio di 35 anni, con ESRD da 10 anni, secondaria a SEU da iperomocisteinemia in MMA con omocisteinuria. La malattia, parzialmente responsiva a supplementi di vitamina B12, fu identificata solo dopo l’inizio dell'emodialisi nel corso di accertamenti per il progressivo deterioramento neurologico, e confermata dalla presenza di una doppia mutazione in eterozigosi del gene MMACHC. Da allora il paziente assume idrossicobalamina, betaina, levocarnitina, acido folinico con compenso metabolico. Dopo 5 mesi il trapianto è ben funzionante (eGFR 78 ml/min*1.73m2), con buon controllo metabolico (omocisteina 272 µmol/l alla diagnosi, 88 in dialisi, 36 dopo il trapianto), senza segni di SEU o NTI, con albuminuria e proteinuria tubulare in range fisiologico (albuminuria/creatininuria 8.7 mg/g; RBP4/creatininuria 104.9 µg/g, v.n. <150) (Figura 1).
Abbiamo inoltre svolto una revisione della letteratura con le parole-chiave acidemia metilmalonica / omocistinuria / iperomocisteinemia / trapianto / rene (Figura 2) (Brassier A - 2013 [1], Van Calcar SC - 1998 [2], Clothier JC - 2011 [3], Lubrano R - 2013 [4], Haarmann A - 2013 [5], Coman D - 2006 [6], Bouts AH - 2010 [7]).
Il trapianto renale risulta la terapia di prima scelta per ESRD in pazienti con MMA: non solo non si verificano recidive di NTI, ma inoltre migliora il controllo metabolico con il contributo renale all’attività enzimatica affetta.
[1] Brassier A, Boyer O, Valayannopoulos V et al. Renal transplantation in 4 patients with methylmalonic aciduria: a cell therapy for metabolic disease. Molecular genetics and metabolism 2013 Sep-Oct;110(1-2):106-10
[2] Van Calcar SC, Harding CO, Lyne P et al. Renal transplantation in a patient with methylmalonic acidaemia. Journal of inherited metabolic disease 1998 Oct;21(7):729-37
[3] Clothier JC, Chakrapani A, Preece MA et al. Renal transplantation in a boy with methylmalonic acidaemia. Journal of inherited metabolic disease 2011 Jun;34(3):695-700
[4] Lubrano R, Perez B, Elli M et al. Methylmalonic acidemia and kidney transplantation. Pediatric nephrology (Berlin, Germany) 2013 Oct;28(10):2067-8
[5] Haarmann A, Mayr M, Kölker S et al. Renal involvement in a patient with cobalamin A type (cblA) methylmalonic aciduria: a 42-year follow-up. Molecular genetics and metabolism 2013 Dec;110(4):472-6
[6] Coman D, Huang J, McTaggart S et al. Renal transplantation in a 14-year-old girl with vitamin B12-responsive cblA-type methylmalonic acidaemia. Pediatric nephrology (Berlin, Germany) 2006 Feb;21(2):270-3
[7] Bouts AH, Roofthooft MT, Salomons GS et al. CD46-associated atypical hemolytic uremic syndrome with uncommon course caused by cblC deficiency. Pediatric nephrology (Berlin, Germany) 2010 Dec;25(12):2547-8
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